Фонокардиография

Ухо человека не является совершенным аппаратом для восприятия звуков. Фонокардиограф оказался инструментом в какой-то мере более чувствительным. Как известно, человеческое ухо может воспринимать звуки в диапазоне от 16 до 20 000 гц в 1 сек., наибольшая чувствительность находится в зоне между 1000 и 4000 гц в 1 сек. Тоны и шумы сердца находятся в зоне между 5 и 800 гц в 1 сек.

Следовательно, врач при выслушивании сердца оказывается в невыгодных условиях, так как звуки, вызываемые работающим сердцем, находятся вне зоны наибольшей чувствительности слухового аппарата человека. Фонокардиограф хорошо воспринимает звуки высокой и низкой частот. Кроме того, на основании фонокардиографии можно объективно документировать данные, полученные при выслушивании больного.

В условиях клиники часто используется фильтрационная фонокардиография. A. Weber выделил следующие шесть основных фильтров: низкочастотный (н) — 35 гц, среднечастотный 1 (Q) — 70 гц, средне-частотный 2 (Сг) — 140 гц, аускультативный (А) — 140 гц, высокочастотный 1 (В1) — 250 гц, высокочастотный 2 (В2) — 400 гц.

Запись фонокардиограммы должна производиться в полной тишине. Посторонние звуки часто записываются в виде тонов и шумов, искажая фонокардиографическую кривую. Наиболее часто артефакты отмечаются при записи шума в помещении, дыхания, хрипов, желудочно-кишечных шумов.

При помощи фонокардиограммы у здорового человека можно записать четыре тона сердца.

Первый тон начинается с верхушки зубца на электрокардиограмме, когда комплекс QRS имеет нормальную продолжительность. Вибрации, предшествующие зубцу R, должны рассматриваться как пресистолические. Первый тон по A. Luisada состоит из пяти частей. Первая часть I тона рассматривается как «предсердный компонент» I тона, имеет низкую частоту средней высоты. Главная часть тона состоит из широких нерегулярных колебаний (вторая, третья, четвертая часть). Более медленные колебания заканчивают I тон (пятая часть I тона). I тон у обследуемых больных в возрасте от 21 года до 40 лет длится в течение 0,146 сек.

Второй тон состоит из трех компонентов общей продолжительностью (в том же возрасте в среднем) 0,114 сек., по данным Л. И. Фитилевой,— от 0,065 до 0,10 сек.

Амплитуда II тона может уменьшаться над легочной артерией, например при стенозе легочной артерии; может увеличиваться там же при митральном стенозе, такое же увеличение и уменьшение II тона можно зарегистрировать над аортой.

Третий тон. Многие авторы считают его физиологическим. Этот тон состоит из одной или двух низкоамплитудных осцилляций, которые возникают через 0,11—0,18 сек. после конца II тона. Он не всегда записывается, еще реже выслушивается, чаще его можно записать у детей, ослабленных подростков с хрупким телосложением. III тон лучше записывается на низкочастотных фонокардиограммах. На кардиограмме III тону часто соответствует диастолический пик («удар диастолического вливания»). III тон слегка предшествует зубцу L на баллистокардиограмме.

При тахикардии III тон становится громким. Продолжительность III тона у лиц в возрасте от 21 до 40 лет — 0,61 сек.

При наличии III тона мелодия сердца воспринимается как трехчленный ритм, она чаще встречается у детей и у здоровых людей в возрасте до 30 лет. После 30 лет появление III тона говорит о перенапряжении миокарда и является плохим прогностическим признаком.

Четвертый тон (предсердный) в норме редко выслушивается. При раздвоении I тона, когда отщепляется предсердный компонент I тона, удается отчетливо определить IV тон. Последний хорошо записывается при нарушении проводимости у больных с периодами Венкебаха—Самойлова, при полной блокаде сердца, предсердном ритме галопа.

При тахикардии IV тон выявляется лучше. Он чаще встречается у детей и подростков и возникает во время сокращения предсердий, через 0,07—0,18 сек. от вершины зубца Р на электрокардиограмме. Графически IV тон представлен двумя-тремя небольшими осцилляциями низкой частоты. Продолжительность тона — от 0,05 до 0,12 сек.

Тоны сердца могут быть интенсивными, ослабленными, раздвоенными. Интенсивность I тона характеризуется максимальной амплитудой тона у верхушки сердца. Увеличение амплитуды I тона в два раза больше, чем II, может свидетельствовать об усилении I тона. При измерении 1 тона с помощью линейки цифры от 26 до 35 мм характеризуют усиленную интенсивность I тона.

Известное значение придают интервалу Q— I тон, увеличение которого нередко наблюдается при митральном стенозе. Интервал Q— I тон, начинаясь от зубца Qна электрокардиограмме до I тона, соответствует времени, прошедшему от начала возбуждения желудочков до возникновения I тона.

Считают, что запаздывание I тона прямо пропорционально степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия. Известно, что закрытие митрального клапана может произойти только после того, как давление в левом желудочке станет выше, чем в левом предсердии, а высота давления в левом предсердии зависит от степени сужения левого венозного отверстия. Следовательно, чем более сужено венозное отверстие, тем выше давление в левом предсердии и тем больше времени потребуется для того, чтобы давление в левом желудочке превысило давление в предсердии, и тем больше будет интервал между началом I тона и зубцом Q.

Удлинение интервала Q— I у больных с митральным пороком свидетельствует о преобладании сужения левого венозного отверстия над недостаточностью клапана. Расстояние между началом II тона и началом щелчка открытия (интервал II — OS) зависит от давления в легочных капиллярах, которое примерно соответствует давлению в левом предсердии. Чем меньше расстояние между II тоном и щелчком открытия митрального клапана, тем выше давление в левом предсердии и, следовательно, более резко выражен митральный стеноз.

Фонокардиограмма при современном уровне техники не может четко дифференцировать характер шума: музыкальный, органический или неорганический. На фонокардиограмме функциональный систолический шум обычно записывается как низко- или среднечастотный 50—200 гц. Шум длится, как правило, до половины и чаше до двух третей систолы. При тиреотоксикозе, анемии и других заболеваниях низкоамплитудные, низкочастотные диастолические шумы, которые регистрируются в конце диастолы, имеют нарастающую амплитуду и внезапно исчезают незадолго до начала I тона.

Функциональный диастолический шум бывает коротким, обычно выслушивается над легочной артерией, лучше в положении больного лежа, во время выдоха и при наличии акцента II тона. Более низкая частота и отсутствие «симптома щелчка» дают возможность дифференцировать эти шумы от органических шумов у больных с митральным стенозом.

Своеобразный пресистолический шум описан у больных с недостаточностью левого желудочка. После исчезновения ритма галопа на фонокардиограмме появляется пресистолический шум, он начинается после зубца Р на электрокардиограмме и без резкой границы переходит в I тон. Появление указанного пресистолического шума у больных гипертонической болезнью, коронарным атеросклерозом, инфарктом миокарда расценивается как признак левожелудочковой недостаточности.

Органические систолические шумы могут быть «ранними, затухающими» и «поздними систолическими». Систолический шум, в котором «тонет» I тон и который продолжается с постоянной интенсивностью в течение всей систолы и переходит во II тон без интервала, характеризует выраженную недостаточность митрального клапана. Систолические шумы в виде ромба характерны для стенозов аорты и легочной артерии, причем ранний ромб свидетельствует о нерезко выраженном стенозе, поздний ромб — о резком стенозе.

Ромбовидные шумы встречаются и у больных с врожденными пороками сердца.

Короткий мезосистолический шум может имитировать трехчленный ритм сердца. Е. Wolfferth и S. Margolies дали этому феномену название «клик» (klick) и считают, что он возникает экстракардиально как плеврокардиальный шум. Ранний «клик» иногда возникает при стенозе устья аорты или легочной артерии.

Органические диастолические шумы при митральном стенозе могут записываться как протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические. Низкочастотный диастолический шум в течение всей диастолы характерен для митрального стеноза с резким фиброзным уплотнением левого венозного отверстия. Этот шум нередко плохо выслушивается, определяется лучше пальпаторно. В ряде случаев очень легкого и очень тяжелого течения митрального стеноза диастолический шум не выслушивается и не записывается на фонокардиограмме. Совершенно отчетливо может определяться пресистолический шум при митральном стенозе и мерцательной аритмии.

При недостаточности аортальных клапанов регистрируется высокочастотный низкоамплитудный диастолический шум, уменьшающийся к концу диастолы. В конце ее исчезают звуковые колебания.

Диастолический шум в ряде случаев плохо записывается, амплитуда звуковых колебаний очень небольшая, значительно меньше, чем у систолического шума, который определяется нередко при аортальной недостаточности вследствие относительного сужения аортального отверстия во время систолы не плотно прилегающими к стенке аорты деформированными клапанами.

Феномен Хегглина. Фонокардиограмма может свидетельствовать о развившейся энергетическо-динамической недостаточности сердца. При ряде заболеваний, сопровождающихся нарушением соотношения белковых фракций, появляются симптомы нарушения кровообращения. Зарубежные авторы называют их «миокардозами».

В этих случаях обнаруживают ослабление или расщепление I тона сердца на верхушке, ритм галопа, диспноэ. В ряде случаев наблюдается преждевременное возникновение II тона, что указывает на происходящий при этом сдвиг в соотношении электролитов, прежде всего калия и кальция. При гипокалиемии наблюдается преждевременное появление II тона сердца. Известно, что в физиологических условиях II тон сердца совпадает с концом зубца Т на электрокардиограмме или появляется через 0,02—0,04 сек. после него. Преждевременное по отношению к зубцу Т возникновение II тона характерно для энергетически-динамической недостаточности, описанной R. Hegglin (феномен Хегглина). Следовательно, сочетанное электрокардиографическое и фонокардиографическое исследование может иметь некоторое значение при изучении функционального поражения миокарда у больных с нарушением обмена электролитов.

Очень редко у здоровых лиц удается записать V тон в виде одного-двух колебаний, клинического значения он не имеет.

загрузка...