Электрокардиография

Успехи, достигнутые в области инструментального исследования сердечно-сосудистого аппарата, в значительной мере связаны с исследованиями Н. Ф. Самойлова, В. Ф. Зеленина, W. Einthoven, К. Wenkebach, которые разработали графическую запись электрических явлений в мышце сердца, положенную в основу современного электрокардиографического обследования больного и здорового человека. Этому методу исследования посвящено большое количество монографий у нас в стране и за рубежом.

В настоящее время в клинике для электрокардиографического исследования, кроме трех стандартных отведений, используются грудные отведения.

В 1932 г. F. Wilson разработал метод однополюсной электрокардиографии, который является дополнением к стандартным и грудным отведениям.

Электрокардиограмма — это графическая запись токов действия, возникающих в работающем сердце. Разность электрических потенциалов, образующаяся во время возбуждения мышцы сердца, обусловливает возникновение токов действия. Возбужденная часть мышцы становится электроотрицательной по отношению к той части мышцы, которая находится в состоянии покоя. От электроположительной части мышцы к электроотрицательной направляется ток действия, его можно обнаружить при помощи гальванометра. Стрелка гальванометра дает отклонение, которое можно записать в виде линии, направленной вверх. Затем возбуждение охватывает всю мышцу, все ее части приходят в состояние возбуждения, следовательно, не возникает разности потенциалов, в результате чего перестает появляться ток действия. Стрелка гальванометра возвращается в исходное нулевое положение, а линия, направленная вверх, идет вниз, образовав один из основных зубцов на электрокардиограмме. При отсутствии токов действия стрелка гальванометра записывает горизонтальную линию. После прекращения возбуждения мышцы первой возвращается в состояние покоя та часть мышцы, в которой было возбуждение и которая вначале была электроотрицательной. В состоянии покоя она заряжается электроположительно по отношению к остальной части мышцы, сохраняющей отрицательный заряд. Опять возникает разность потенциалов, появляется ток действия, но на этот раз стрелка гальванометра направляется в противоположную сторону. Линия направлена вниз. В тот момент, когда вся мышца приходит в состояние покоя, стрелка гальванометра возвращается в исходное нулевое положение, а линия идет вверх к нулевой горизонтальной линии. Следовательно, прообразом настоящей электрокардиограммы будет кривая, состоящая из двух зубцов, направленных в диаметрально
противоположные стороны, и горизонтальной — изоэлектрической линии между ними.

В последнее время возникновение электрических явлений в мышце сердца рассматривают в свете теории диполя.

С точки зрения теории дифференциальной кривой, электрокардиограмма является алгебраической суммой двух монофазных кривых, получаемых раздельным отведением. Наблюдения показали, что эти две противоположные монофазные кривые вызваны антагонистической активностью двух желудочков, и что кривая от правого желудочка относится к основанию сердца, а кривая от левого — к верхушке.

Многие исследователи рассматривают возникновение электрокардиограммы с позиции теории диполя. Преимущество теории диполя заключается в том, что она дает возможность рассматривать распределение электродвижущей силы сердца не только во фронтальной, но и в других плоскостях, так как человек с этих позиций рассматривается как объемное тело.

В физике диполем называется система, состоящая из двух зарядов, расположенных близко друг к другу, равных по величине, но противоположных по знаку (положительного и отрицательного) .

W. Н. Craib установил, что мышечная пластинка, помещенная в солевой раствор, при возбуждении образует полюса диполя. Участки возбуждения и «покоя» являются полюсами диполя, первые—-отрицательным полюсом, вторые — положительным. По этой теории при возбуждении клеток наибольшая разность потенциалов создается на границе между возбужденной и невозбужденной ее частью, то есть в том участке, где положительный и отрицательный заряды расположены на самом близком расстоянии и таким образом создают диполи.

С этих позиций человеческое сердце рассматривается как электрический диполь, в котором возбужденные участки мышцы сердца являются отрицательным полюсом, невозбужденные — положительным.

Электрическое поле диполя делится нулевой изопотенциальной линией на две половины. Все точки, расположенные на половине с положительным полюсом, имеют положительный потенциал, а на стороне с отрицательным полюсом — отрицательный. На половине с положительным полюсом положительные изопотенциальные линии проходят через точки с равным потенциалом. На половине с отрицательным полюсом имеются отрицательные изопотенциальные линии. Потенциалы, возникающие в мышце сердца, проводятся через окружающие ткани к коже, где они регистрируются с различных точек поверхности тела. Изменения потенциалов сердца в течение сердечного цикла, зарегистрированные в виде кривой, получили название электрокардиограммы.

Для получения электрокардиограммы пользуются металлическими пластинками (электродами), которые накладывают на определенные участки тела, дающие наибольшую разность потенциалов и удобные для накладывания электродов. Первыми используются три стандартных отведения: первое [I] — от правой и левой руки, второе [II] —от правой руки и левой ноги, третье [III] —от левой руки и левой ноги.

Записывая электрокардиограмму, чувствительность гальванометра устанавливают таким образом, что отклонение на 1 см соответствует напряжению 1 мв.

Грудные отведения. Кроме обычных стандартных отведений, применяются грудные отведения. В таких случаях один из электродов располагают на поверхности грудной клетки (над сердцем или вблизи него), другой — на одной из конечностей. Оказалось, что форма электрокардиограммы в большей мере зависит от электрода, помещенного на грудной клетке, чем от электрода на конечности. Поэтому электрод, помещаемый на грудной клетке, называют активным, или дифферентным, в отличие от второго электрода, помещенного на конечности, названного неактивным, или индифферентным.

В зависимости от расположения индифферентного электрода различают грудные отведения CR (индифферентный электрод на правой руке), CL (индифферентный электрод на левой руке) и CF (индифферентный электрод на левой ноге). Обычно пользуются отведениями CR и CF. Чаще всего применяются следующие шесть позиций активного электрода.

Иногда используются 7-я и 8-я позиции либо дополнительные отведения, расположенные симметрично по отношению к соответствующим позициям слева, 4R(пятое межреберье справа по срединно-ключичной линии), 3R (между 1-й и 2-й позициями), 5R, 6R(по передней и средней подмышечным линиям справа). Грудные отведения обозначают буквой Г (по англоамериканской номенклатуре — С). К букве Г присоединяют другую букву, указывающую положение индифферентного электрода (П для правой руки, по англо-американской номенклатуре — R), Л — для левой руки (L), Н — для левой ноги (F). Таким образом, согласно англо-американской номенклатуре, позиция грудного электрода (ГП) соответствует — CR, обозначается цифрой, например: при отведении ГП₂ (CR₂) грудной электрод помещают во 2-ю позицию, а индифферентный электрод — на правую руку, при отведении ГЯ₄ (CF₄) грудной электрод помещают в 4-ю позицию, а индифферентный электрод — на левую ногу.

Снимая грудные отведения (ГП, CR), пользуются проводами для первого стандартного отведения; провод для правой руки оставляют на месте (отведения ГП_и ГП₂, или CR_UCR₂). При съемке отведений ГП, или CR, пользуются проводами для правой руки.

Применение грудных отведений значительно улучшило электрокардиографический метод исследования и сделало более точной топическую диагностику поражений мышцы сердца, дав возможность изучать колебания потенциалов в области одного электрода, одного участка мышцы.

Однако потенциал, полученный с помощью индифферентного электрода, не всегда одинаков, например: иногда большой потенциал левой ноги отражается на форме электрокардиограммы.

Однополюсные отведения. С целью избежать влияния индифферентного электрода F. Wilson предложил такой индифферентный электрод, потенциал которого, по мнению автора, близок к нулю. Для наложения индифферентного электрода используют не одну руку или ногу, а все

три конечности, на которые накладывают электроды в положении стандартных отведений. Провода от этих электродов соединяют вместе, и узел соединения трех проводов через дополнительное сопротивление 5000 ом подключают к одному из полюсов гальванометра. Считают, что в этом случае потенциал узла соединения является нулевым. Следовательно, форма электрокардиограммы при таком способе исследования должна зависеть только от колебаний потенциала грудного электрода. Эти отведения получили название однополюсных, их обозначения Vi, V₂, V₃ и т. д. (рис. 18).

По методу Вильсона, пользуясь индифферентным электродом, можно снимать как однополюсные отведения от конечностей, так и однополюсные грудные отведения. В этих отведениях индифферентным является центральный электрод Вильсона, а дифферентный электрод располагается на левой руке (VL), на правой руке (VR), на левой ноге (VF) или в одной из стандартных точек на грудной поверхности при съемке однополюсных грудных отведений.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей предложил применять Е. Goldberger в 1942 г. Эта система записи является модификацией способа однополюсных отведений Вильсона. По Гольдбергеру, пользуются только двумя проводами центрального электрода без дополнительного сопротивления. Третий провод, который следует по Вильсону накладывать на конечность с дифферентным электродом, остается свободным. В этих отведениях величина зубцов в 1’/₂ раза больше, чем в обычных однополюсных, поэтому их принято называть «усиленными однополюсными отведениями»; их обозначают следующим образом: Уп (усиленный с правой руки, английское наименование — aVR), Ул (aVL) и УН (aVF).

Таким образом, в неясных случаях рекомендуется снимать три стандартных классических отведения, шесть основных грудных отведений и три усиленных однополюсных.

В качестве дополнительного метода, помогающего уточнить диагноз инфаркта миокарда, применяется метод двух полюсных грудных отведений по Nehb. Методика этих отведений (рис. 20) состоит в том, что электроды расположены на грудной клетке так, что образуют «маленький сердечный треугольник». Первый электрод с правой руки располагается на грудной клетке во втором межреберье справа у края грудины, второй — в месте проекции верхушечного толчка на заднюю подмышечную линию, третий — на месте верхушечного толчка. При регистрации разности потенциалов между каждой парой точек записываются три следующих отведения: D (dorsalis), A. (anterior) и / (inferior). Отведение Dобразуется при подключении к первому электроду провода правой руки, а ко второму электроду — провода левой руки; переключатель отведений устанавливается на контакте I. Отведение А получается, если к первому электроду подключить провод правой руки, а к третьему электроду — провод левой ноги; переключатель отведений переводится на контакт II. Отведение I регистрируется при подсоединении провода левой руки ко второму электроду, а провод левой ноги — к третьему электроду, переключатель отведений устанавливается на контакте III.

Таким способом удается получить не плоскостное, а топографическое отображение потенциалов трех поверхностей сердца: передней — А, задней — Б и нижней — В.

Нормальная электрокардиограмма. Электрокардиограмма схематически состоит из четырех зубцов, направленных вверх (положительных зубцов Р, R, Т и U — непостоянного) и двух направленных вниз отрицательных зубцов Q и S.

1. Предсердный зубец Р характеризует процессы возбуждения предсердий.

2. Интервал Р—Q (в случае отсутствия зубца Q — интервал Р—R) начинается за зубцом Р в виде горизонтальной линии либо слегка изогнутой, соответствующей промежутку времени, в который волна возбуждения пробегает по проводящей системе.

3. Желудочковый комплекс начинается с начального желудочкового комплекса QRS и заканчивается широким зубцом Т — конечной частью желудочкового комплекса, характеризующим переход мышцы желудочков из состояния возбудимости в состояние покоя. Весь период Q—Т соответствует электрической систоле. Интервал RS—Т отражает период сердечного цикла мышцы желудочков, когда мышца полностью охвачена возбуждением и имеет везде одинаковый электрический потенциал.

4. Отрезок Т—Р называется изоэлектрической линией, соответствующей периоду, когда сердце находится в состоянии покоя.

Зубец Р в норме куполообразен. Его высота по R. Ashman и В. Hull в среднем во II стандартном отведении равняется 1,25 мм, в III — 0,80 мм, колеблется в тех же отведениях в пределах 0,3—2,5 мм, 1,0— 2,0 мм-, продолжительность его в тех же отведениях — в среднем 0,08 сек., колеблется в пределах 0,06—0,11 сек. В III отведении зубец Р бывает низким, а иногда отрицательным, небольшим в грудных отведениях и отрицательным в aVR. Зубец Р появляется с началом возбуждения (или деполяризации) предсердий, первая половина зубца Р до момента достижения им вершины отражает процессы возбуждения правого предсердия, вторая половина зубца соответствует возбуждению левого предсердия.

Расширенный P–mitraleдлительнее 0,11 сек.; он встречается при митральных стенозах в I—II отведениях. Зубец становится нередко двугорбым, при повышении давления в легочной артерии у больных митральным стенозом первая вершина заостряется, напоминая P–pulmonale; обычно это наблюдается во II—III стандартных отведениях и в I грудных.

Интервал Р—Qна электрокардиографической кривой соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Этот интервал характеризует проводящую способность предсердий, но в большей степени мышечной ткани атриовентрикуляр- ного узла.

При анализе длины Р—Q на электрокардиографической кривой, следует обращать внимание на продолжительность зубца Р, так как уширение зубца может отразиться на длине Р—Q.

У здоровых людей длительность интервала Р—Q колеблется в пределах 0,12—0,19 сек., достигая 0,20 сек.

Удлинение интервала Р—Q наблюдается при многих патологических процессах, однако наиболее часто при острых миокардитах, в первую очередь при ревмокардите, миокардиосклерозе, вызванном атеросклерозом коронарных сосудов, острой коронарной недостаточности, врожденных пороках сердца, в первую очередь у больных с дефектами в перегородке, при назначении наперстянки и хинидина, ваготонии и «спортивном сердце».

Укорачивается интервал Р—Q у больных тиреотоксикозом, циркуляторной астенией, а также у лиц, страдающих синдромом WPW.

Комплекс QRS характерен для того промежутка времени, в течение которого возбуждение полностью охватывает мускулатуру желудочков (полная деполяризация). Продолжительность комплекса в норме — от 0,06 до 0,1 сек. Нормальная амплитуда — от 5 до 15 мм. Зазубрины чаше встречаются в III отведении и aVF. Комплекс QRS может быть монофазным и полифазным. Удлинение QRS более чем на 0,1 сек. имеет серьезное значение как признак, свидетельствующий о замедлении проводимости в желудочковой мускулатуре. Если комплекс QRS низкий во всех трех стандартных отведениях, то это обычно является патологическим симптомом. В таких случаях амплитуда самого длинного зубца не превышает 5 мм. Низкий вольтаж электрокардиограммы наблюдается при атеросклеротическом или миокардитическом миокардиосклерозе, инфаркте миокарда, экссудативном слипчивом перикардите, дистрофии миокарда, вызванной микседемой, анемией, тяжелыми интоксикациями, пульмосклерозом, инфекционном миокардите. Иногда он встречается при ожирении, эмфиземе вследствие плохой проводимости тканей, отделяющих сердце от поверхности тела. Небольшую величину зубцов обозначают следующим образом: qR (малый зубец Qи высокий зубец R), qRS (малый зубец Qс высоким Rи малым 5), Rs (высокий зубец Rс малым 5), rS (малый зубец Rс глубоким S) и т. д.

Зубец Q является пятым зубцом начальной части комплекса QRS. Согласно данным экспериментальных исследований зубец соответствует периоду возбуждения правой сосочковой мышцы, межжелудочковой перегородки верхушки правого и левого желудочков. Зубец Qне является постоянным, чаще встречается в I и III отведениях. При отклонении электрической оси влево он обнаруживается в I стандартном отведении, при отклонении электрической оси вправо — в III. Продолжительность зубца обычно не превышает 0,04 сек. Зубец Q считается патологическим в том случае, если его величина больше самого высокого зубца Rв стандартных отведениях. Клинически важным является увеличение зубца Q в III стандартном отведении. Глубокий зубец Q₃ встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка, Рубцовых изменениях в этой области, легочной эмболии. Глубокий зубец Q₃ может иметь место и при поперечном положении сердца. При задержке дыхания во время вдоха зубец Q₃ исчезает или уменьшается. Во всяком случае к появлению глубокого зубца Q3 следует относиться с известной осторожностью.

Зубец Q₃ считают увеличенным, если его величина больше 1/4 самого высокого зубца R в стандартных отведениях. Значение глубокого (увеличенного) Q₃ как патологического симптома возрастает в том случае, если этот зубец не только увеличен, но и уширен (0,04 сек., или более), в особенности, если одновременно с увеличенным Q3 имеется хотя бы и неувеличенный зубец Q во II отведении. При инфаркте миокарда (передней или боковой стенки) может появиться увеличенный и уширенный зубец Q₁.

При отсутствии зубца Q₃ весь комплекс в таких случаях может быть представлен зубцом QS как при очаговых или рубцовых изменениях в задней стенке левого желудочка, так и при увеличении левого желудочка.

Зубец R, самый высокий, основной зубец, направлен вверх; он соответствует периоду последовательного распространения возбуждения по боковым стенкам желудочков и распространению возбуждения по поверхности обоих желудочков и основанию левого желудочка. Все сердце охвачено возбуждением в тот момент, когда нисходящее колено зубца R достигает середины. Зубец R наиболее высокий во II отведении, где его амплитуда обычно составляет от 10 до 20 мм. В грудных отведениях амплитуда зубца R последовательно повышается от правого желудочка к левому. Наибольший размер зубца наблюдается в 4— 5-й грудных позициях, затем несколько снижается в крайних грудных позициях. Если мышечная масса левого желудочка и ее потенциал больше, чем правого, то наибольший по высоте зубец R отмечается в отведениях, в противоположном случае (мышечная масса правого желудочка больше) наибольший подъем R отмечается в V\ и V2. Расщепление зубца в I или II стандартных отведениях, появление зубчиков по ходу зубца в особенности при наличии большого зубца R должны расцениваться как признаки патологического изменения мышцы или проводящей системы желудочков.

Добавочный зубец R обозначают как R₁.

Зубец S направлен вниз. Наибольшая амплитуда зубца выявляется над правым желудочком (1—2-я грудные позиции). По мере продвижения электрода справа налево амплитуда зубца постепенно уменьшается, в левых позициях зубец S либо исчезает совсем, либо резко уменьшается. Расщепление и зазубренность этого зубца также свидетельствуют о патологических изменениях в мышце желудочков.

Период спадения возбуждения (реполяризации) в обоих желудочках характеризуется интервалом RS—Т. В конце интервала начинается процесс прекращения возбуждения. Обычно интервал не имеет строго горизонтального направления, он плавно поднимается вверх и переходит в восходящее колено зубца Т. Интервал в стандартных I и II отведениях может быть слегка приподнят до 1 мм либо опущен до 0,5 мм. Смещение кверху во 2-й и 4-й позициях и в норме может достичь 0,1 — 0,2 мм. Более значительное смещение интервала RS—Т наблюдается при ряде патологических состояний: некробиотических процессах в миокарде, инфаркте миокарда, дистрофии миокарда, перикардите, остром легочном сердце, субэндокардиальных и субэпикардиальных поражениях (Lasion), выраженной гипертрофии мышцы сердца, состояниях, вызванных применением наперстянки, тахикардии.

Зубец Т является конечной частью желудочкового комплекса, свидетельствующей о процессе прекращения возбуждения в миокарде обоих желудочков. Зубец является весьма лабильным, изменяющимся под влиянием многих физиологических и патологических факторов. Его высота находится обычно в пределах 2—6 мм во II отведении, в III отведении этот зубец и в норме может быть низким, двухфазным и нередко отрицательным. Зубец может быть отрицательным и в aVR. Зубец Т считают патологическим в том случае, если он в III отведении остается отрицательным на вдохе и если он отрицателен во II отведении и в aVF.

Большее значение имеют его изменения в I и II отведениях. Эти изменения зубца Т нередко сочетаются с уменьшением комплекса QRS вследствие тех же причин. Кроме того, отрицательный зубец Т наблюдается при коронарной недостаточности, ишемии передней стенки (в I и II отведениях), задней стенки (III, II). В таких случаях отрицательный зубец Т приобретает своеобразный «коронарный» характер, он становится острым, вместе с другими электрокардиографическими признаками он отмечается при инфаркте миокарда. Низкий двухфазный отрицательный зубец Т нередко встречается при инфекционных заболеваниях (ревматизм, скарлатина, воспаление легких и др.), остром нефрите, перикардите, остром легочном сердце, гипертрофии мышцы сердца. Высокий острый зубец Т имеет место при субэпикардиальной гиперемии, гиперкалиемии. Высокий зубец Т на электрокардиограмме в грудных отведениях может наблюдаться у здоровых людей, а также у больных вегетативным неврозом.

Зубец U возникает через 0,02—0,04 сек. после зубца Т, его длительность—0,16—0,25 сек. Происхождение зубца не установлено. Некоторые клинические и экспериментальные данные говорят в пользу точки зрения W. Einthoven, согласно которой после прекращения возбуждения (зубец Т) некоторые мышечные волокна остаются в состоянии возбуждения. Зубец U далеко не всегда регистрируется на электрокардиограмме, чаще его обнаруживают в грудных отведениях в переходной зоне. Зубец больше выражен у спортсменов, повышается после физической работы при брадикардии. Патологическим считается отрицательный зубец Uв I—II стандартных отведениях и 4-й грудной позиции. Увеличение зубца U и уплощение зубца Т наблюдается при гипокалиемии, лечении хинидином и наперстянкой, дистрофии миокарда, миокардозе и некоторых других состояниях миокарда.

Интервал Q—Т соответствует продолжительности электрической систолы сердца. Длительность электромеханической систолы (Q— II тон) почти совпадает по времени с электрической систолой (±0,02 сек). Длительность интервала Q—Т зависит от ритма деятельности сердца. При ускоренном ритме и сокращении сердечного цикла электрическая систола уменьшается. Поэтому обычно определяется не только абсолютная величина Q—Т, но и соотношение между длительностью систолы и продолжительностью сердечного цикла. По Л. И. Фогельсону, зависимость между длительностью систолы и продолжительностью сердечного цикла выражается следующей формулой: длительность интервала Q— Т в норме равняется К, помноженной на квадратный корень из величины р, где К является константой, равной для мужчин 0,37, а для женщин — 0,4, ар — длительностью сердечного цикла, выраженной в секундах.

Л. И. Фогельсон и И. А. Черногоров предложили определять отношение длины систолы к продолжительности сердечного цикла. Эта величина в процентах, по предложению авторов, названа систолическим показателем (таблица).

В основе идеи W. Einthovenо треугольнике лежит тот факт, что потенциал на каждой конечности практически одинаков по всей ее длине и равен потенциалу в месте отхождения конечности. Следовательно, потенциал правой или левой руки равен потенциалу в области соответствующего плечевого сустава, а потенциал левой ноги равен потенциалу в области лобкового сочленения.

Если соединить эти три точки плечевых суставов и лобкового сочленения, то полученная фигура в какой-то мере может напоминать равнобедренный треугольник. И несмотря на то что сердце не находится точно внутри треугольника и что проводимость тканей между сердцем и сторонами треугольника не может считаться одинаковой, многие исследователи пользуются треугольником Эйнтховена для анализа и расчета количественных соотношений, полученных при электрокардиографическом исследовании.

Исходя из положения о равностороннем треугольнике, разность потенциалов во II отведении равна алгебраической сумме разностей потенциалов I+III отведений. Следовательно, алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS₂ равна алгебраической сумме комплексов QRS+QRS₃.

Алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS состоит из величины зубцов Q и Sс отрицательным знаком и зубца Rс положительным знаком (например, Q=3 мм, R=12 мм, aS=2 мм, величина комплекса QRS будет равняться + 7 мм).

Электрическая ось. Электродвижущая сила сердца имеет определенную величину и направление, то есть является векторной величиной. Направление ее зависит как от положения сердца в грудной клетке, так и от электрических свойств его отделов. Направление этой электродвижущей силы сердца, вернее ее проекция на фронтальную плоскость, носит название электрической оси. Во время деполяризации (возбуждения) это направление постоянно меняется. Распространение волны возбуждения происходит по сложному пути, поэтому электрическая ось во время сердечного цикла несколько раз изменяет свое направление. Электрокардиограмма по сути является записью движений электрической оси в той или иной проекции. Зубцы указывают на определенное положение электрической оси сердца и могут говорить о направлении его электродвижущей оси. Направление электрической оси обычно определяется величиной угла а, последний образуется при пересечении электрической оси с горизонталью. В норме угол а составляет 60—70°. Встречаются отклонения, не выходящие за пределы 30—90°. Если угол а меньше 30°, то это свидетельствует об отклонении электрической оси влево — левограмма, при этом комплекс QRS будет больше, чем QRS₂. При отклонении электрической оси вправо R3 больше, чем R1 и R_2. Такую электрокардиограмму называют правограммой, а угол в таких случаях превышает 90°. Для более точного определения угла а и, следовательно, для определения направления электрической оси существуют приборы и таблицы.

Изменения электрической оси сердца и форма электрокардиограммы. Форма электрокардиограммы в значительной степени зависит от положения сердца в грудной клетке. У здорового человека при обычном положении сердца анатомическая ось направлена сверху вниз, сзади наперед и справа налево. Вместе с изменением положения сердца изменяется направление анатомической и электрической осей сердца. У полных людей, у лиц, имеющих гиперстеническое телосложение, высокое стояние диафрагмы изменяет положение сердца: оно становится поперечным, вследствие чего электрическая ось поворачивается против хода часовой стрелки — смещается влево.

В III отведении зубец Т часто становится отрицательным. У людей с астеническим сложением сердце занимает вертикальное положение, в результате чего вращение электрической оси происходит вправо. Это характеризуется на электрокардиограмме наличием низкого зубца R1. При выраженных зубцах R2 и R3 в целом ряде случаев наблюдается выраженный зубец S1, а иногда и зубец Q3.

Наличие выраженных зубцов S1—Q₃ характеризует таким образом поворот сердца вокруг продольной оси в направлении движения часовой стрелки. Поворот сердца вокруг оси, но против хода часовой стрелки характеризуется увеличением зубцов R₁—R₃.

Клиническое значение однополюсных отведений от конечностей. Форма электрокардиограммы в любом однополюсном отведении зависит прежде всего от того, какой отдел сердца и какая его поверхность обращены к соответствующему электроду. Электрод может быть отведен к эпикардиальной или к эндокардиальной поверхности или к задней поверхности сердца. Так, например, однополюсное отведение от правой руки (aVR) дает следующую характерную картину: начальная часть желудочкового комплекса направлена вниз, такое же отрицательное направление имеют зубцы Р и Т. Комплекс QRS приобретает чаще всего форму QS, а в некоторых случаях — форму rS или Qr. Происходит это потому, что правое плечо обращено преимущественно к эндокардиальной поверхности желудочка, поэтому в отведении от правой руки отмечаются изменения, характерные для внутрижелудочкового отведения. Известно, что электрокардиограмма полости левого желудочка дает комплекс формы QSс отрицательным зубцом Т, а электрокардиограмма полости правого желудочка — комплекс rS. При вертикальном положении сердца комплекс QRS в отведении aVR может принять форму QR. В отведении от левой ноги и от левой руки направление зубцов зависит от положения сердца в грудной клетке. В отведении (aVL) при горизонтальном положении сердца комплекс QRS направлен преимущественно вверх и имеет форму qR; при вертикальном положении сердца комплекс QRS характеризуется низким вольтажем, он становится отрицательным (форма rS или QS). В отведении (aVF) при горизонтальном положении сердца комплекс QRS чаще всего направлен вниз, а при вертикальном положении сердца в комплексе QRS наибольшим бывает зубец R (или qR).

Указанные формы электрокардиограммы зависят от того, что электрод на левой ноге обычно обращен преимущественно к заднедиафрагмальной поверхности сердца. При вертикальном положении левый желудочек, поворачиваясь по направлению часовой стрелки кзади, «подставляет» электроду большую часть диафрагмальной поверхности сердца. В этом положении электрод на левой ноге отражает преимущественно потенциалы левого желудочка (qR). При горизонтальном положении сердца и повороте его кпереди диафрагмальная поверхность сердца в большей мере образуется правым желудочком, в результате электрокардиограмма в отведении от левой ноги характеризуется правожелудочковым комплексом rS.

В отведении (aVL) в зависимости от положения сердца к левому плечу обращена то большая, то меньшая область левого желудочка (боковая его стенка), а в некоторых случаях — стенка правого желудочка или полость левого желудочка.

При горизонтальном положении сердца электрод на левой руке в максимальной степени улавливает потенциалы эпикардиальной поверхности левого желудочка (qRили qRs).

При вертикальном положении сердца к левому плечу обращена эндокардиальная поверхность левого желудочка, а иногда эпикардиальная поверхность правого желудочка, вследствие чего комплекс QRSнаправлен преимущественно книзу (QSили rS).

Зубец Т в отведении aVR обычно отрицательный, в aVL — положительный, но при вертикальном положении сердца он может быть отрицательным. В отведении aVF зубец Г обычно положительный, может быть слегка отрицательным (в 1% случаев).

Зубец Р в отведении aVR отрицательный, в отведении aVL — чаще положительный, в aVF зубец Р положительный, но при вертикальном положении сердца изредка бывает отрицательным.

Клиническое значение однополюсных отведений не вызывает сомнений. Эта модификация помогает более точно установить локализацию патологических изменений в определенных отделах сердца. Так, например, в отведении aVL можно наблюдать характерные изменения для инфаркта миокарда — преимущественно боковой стенки левого желудочка, причем высокая локализация инфаркта определяется только в отведении aVL. В отведении aVF отчетливо обнаруживаются изменения, характерные для инфаркта задней стенки левого желудочка.

Зубец Р в норме в большинстве случаев положительный. Зубец Q при горизонтальной электрической позиции в норме отсутствует в 73% случаев. Чаще зубец Q обнаруживается в вертикальной электрической позиции (66% — М. Б. Тартаковский).

По Гольдбергеру, нормальный зубец Q в отведении aVF должен быть меньше половины зубца R, наибольшим зубец Q бывает в горизонтальной электрической позиции сердца.

Величина зубца Q в отведении aVF может быть использована в качестве определения критерия нормального зубца Q в III стандартном отведении. Как известно, III стандартное отведение представляет собой разность потенциалов между левой ногой и левой рукой. Отведение aVF также отражает преимущественно колебание потенциалов в области левой ноги.

По М. Б. Тартаковскому, И. С. Кун и Н. А. Гольдину, нормальный зубец Q в отведении aVF является самым надежным его критерием в III стандартном отведении.

Практическое значение электрокардиограммы. Электрокардиография является основным диагностическим методом обследования больного с заболеванием сердца. Векторкардиография, баллисгокардиография, электрорентгенокимография, пьезография и другие способы имеют вспомогательное значение, уточняя данные, полученные при электрокардиографическом исследовании.

Электрокардиограмма дает возможность: точно диагностировать некоторые формы аритмии; установить топический диагноз экстрасистолии, локализацию нарушения проводимости, происхождение некоторых форм аритмии, поражение миокарда; диагностировать инфаркт миокарда; определить локализацию поражения и наличие обширного рубца при аневризме сердца; поставить диагноз коронарной недостаточности и провести дифференциальную диагностику между ней и инфарктом легких, расслаивающей аневризмой аорты, перикардитом, панкреатитом и другими острыми заболеваниями, напоминающими клинику инфаркта миокарда; установить отклонение электрической оси, что весьма важно для решения вопроса о выраженности митрального стеноза.

При наличии резких изменений в венечных артериях, вызывающих значительное сужение их просвета, достаточна небольшая физическая нагрузка, чтобы вызвать приступ грудной жабы с соответственными ей электрокардиографическими изменениями.

Из предложенных различных методов физической нагрузки (приседания, подъемы по лестнице и т. д.) наибольшее распространение получила двухступенчатая проба (по Мастеру). Через 5—10 мин. после физического напряжения или непосредственно после нагрузки появляются изменения на электрокардиограмме. Выполняя пробу, больной поднимается с одной стороны и спускается с другой стороны по прислоненной к стене двухступенчатой лестнице со ступенями высотой до 22,86 см. В течение 1,5 мин. больной должен проделать определенное количество подъемов и спусков по лестнице. По таблице в зависимости от возраста, веса, пола устанавливается число подъемов и спусков. Сейчас же после пробы у больного в положении лежа снимается ЭКГ в одной позиции (четвертая) и грудных отведениях. ЭКГ повторяется через 2—4—10 мин.

Электрокардиограмма ценна для распознавания врожденных пороков, острого и хронического легочного сердца. Очень важны повторные электрокардиографические исследования, так как во многих случаях только они помогают установить правильный диагноз.

Всегда следует помнить, что точный клинический диагноз не может быть поставлен только на основании данных электрокардиографического обследования, для этого необходим анализ всей клинической картины.