Развитие учения об этиологии субдуральных гематом

Под термином «субдуральная гематома» подразумевается массивное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве. Нозологическая форма

Pachimeningitishaemorrhagicainternaбыла известна еще в середине XIX столе­тия. Вирхов описал это заболевание под названием haematomaduraematris. Хронический геморрагический пахименингит, который рассматри­вался как прогрессирующее заболевание внутреннего слоя твердой мозговой оболочки воспалительной этиологии, долгое время был синонимом субдуральной гематомы. В 1865 г. Кремницкий описал 86 случаев субдуральных гематом.

Выяснение истинной травматической этиологии хронических субдураль­ных гематом, которые ранее трактовались как pachimeningitishaemorrhagicainternaвоспалительной этиологии, является заслугой ряда авторов. Кушинг и Путнэм в 1925 г. обработали свой материал по поздним субдуральным гематомам и тем самым положили начало современному изучению этих гематом и внесли ясность в выяснение их патогенеза.

Троттер, подчеркивая травматическое происхождение этих гематом, указывал, что они могут быть следствием даже легкого удара головы.

Некоторые авторы полагают, что pachimeningitishaemorrhagicainterna, описанный Вирховым под названием haematomaduraematris, едва ли можно идентифицировать с хронической субдуральной гематомой травматической этиологии.

Первое заболевание трактуется как поражение твердой мозговой обо­лочки воспалительного характера у старых людей, у страдающих алкого­лизмом и артериосклерозов.

Беттаг, Л. И. Смирнов, Д. Т. Куимов и А. С. Шмарьян различают интрадуральные гематомы при pachimeningitishaemorrhagicainterna и хронические субдуральные инкапсулированные гематомы травматической этиологии.

Лехнер также приходит к выводу, что анализ некоторых случаев субдуральных гематом заставляет признать их «спонтанный» характер и обозначить в противовес посттравматическим как «спонтанные» или «идиопатические».

В предыдущие десятилетия хронические субдуральные гематомы опи­сывали редко. Так, Путнэм и Кушинг в Бостонской клинике на протя­жении 9 лет (1916—1925) нашли лишь 5 случаев хронических субдуральных гематом. Однако после привлечения внимания к этому вопросу все чаще стали появляться сообщения о значительном количестве наблюдений. Спустя десятилетие Горракс и Поппен на протяжении 2 лет наблюдали в Бостоне 18 больных, страдающих хроническими субдуральными гематомами, подвергшихся оперативному вмешательству с благоприятным исходом.

Воззрения Кушинга получили свое подтверждение в последующих клини­ческих и патологоанатомических публикациях.

Частота субдуральных гематом. Под термином «субдуральная гематома» следует понимать только ограниченные скопления крови в субдуральном пространстве, вызывающие ту или иную степень сдавления мозга. Диффузные и множественные субдуральные, субарахноидальные и субпиальные кровоиз­лияния, где не может быть поставлен вопрос о показаниях к оперативному вмешательству, не следует включать в это понятие. На секционном материале легко убедиться в том, что при тяжелой закрытой черепно мозговой травме часто наблюдаются экстравазаты в субарахноидальш-х щелях, лептоменингеальных мембранах и в субпиальных щелях, но истинные субдуральные гема­томы встречаются относительно редко.

На секционном материале больницы имени С. П. Боткина у лиц, скончав­шихся на протяжении первых 4 суток после черепномозговой травмы, кровя­нистое окрашивание ликвора было выявлено почти во всех случаях, геморрагии в области приложения травмы были в 53% случаев, а в области повреждения по типу противоудара — в 31% случаев. Чаще всего имели место относительно небольшие кровоизлияния, нередко располагающиеся в виде плоскостных тонких экстравазатов вблизи очагов геморрагического размягчения мозга. В одиночных случаях эти геморрагии имели вид тонких пластинок, покрываю­щих обширные поверхности конвекситальной, базальной или срединной обла­стей больших полушарий. В 13% секционных случаев были выявлены субпиальные кровоизлияния как следствие острого нарушения мозгового кровообра­щения без других видимых экстравазатов, а в 3% случаев при осмотре мозга экстравазатов выявить не удалось. Среди 172 секций, «произведенных у умерших после острой черепно-мозговой травмы, было выявлено 7 массивных субдуральных гематом, что составляет 4,7%. Однако этот процент должен быть корриги­рован анализом клинического материала, ибо в 5 случаях субдуральные гема­томы были успешно оперированы. Всего на нашем клиническом материале в период с 1954 по 1959 г. был 2861 случай острой черепно-мозговой травмы, из них в 12 случаях были острые и подострые массивные субдуральные гема­томы, что составляет 0,4%.

Мансуи и Леквир из 3110 случаев острой черепно-мозговой травмы нашли эти гематомы в 25 случаях (0,8%). Эти гематомы, так же как и эпидураль­ные, чаще всего выявлялись при судебномедицинских аутопсиях (24 субдураль­ные гематомы на 164 вскрытия, что составляет 14,6%). При этом не было выяв­лено параллелизма между местом травмы, иногда сопровождающейся пере­ломом кости, и локализацией субдуральной гематомы: последняя чаще распо­лагалась контрлатерально по отношению к месту приложения травмы. Распо­ложение субдуральных гематом конекситальное, иногда они направляются вверх к средней линии и даже располагаются в межполушарной щели. Базального расположения гематом Мансуи и Леквир не наблюдали.

Частота субдуральных гематом увеличивается при анализе только тяже­лых форм черепно-мозговой травмы. Соответственно этому частота субдураль­ных гематом увеличивается при анализе материала специальных нейрохирур­гических отделений, где концентрируются более тяжелые формы черепно- мозговой травмы. Наибольшая частота субдуральных гематом выявляется на секционном материале.

За 15-летний период в Бруклинской больнице наблюдались 30 144 больных с черепно- мозговой травмой различной тяжести и среди них было выявлено 514 больных с субдуральными гематомами, что составляет 1,7%. Согласно данным Кеннеди и Уортиса, субдуральные гематомы встре­чаются в 9—13% случаев тяжелой черепно-мозговой травмы. Бротман из 1075 случаев тяжелой черепно-мозговой травмы в 74 случаях выявил субдуральные гематомы (7,3%). Асенхо из 1054 случаев острых и старых черепно-мозговых травм в 27 слу­чаях выявил острые и в 40 — хронические субдуральные гематомы (6%). Ларгеро из 105 случаев тяжелой черепно-мозговой травмы в 8 случаях обнаружил субдуральные гематомы (7,6%). Скандроглио на 286 аутопсий в 34 случаях выявил внутричерепные гематомы: в 22 — экстрадуральные (7,6%), в 7 — субдуральные (2,4%) и в 5 — внутримозговые (1,7%).

По данным некоторых больших сборных статистик, субдуральные гематомы встре­чаются в несколько раз чаще, чем экстрадуральные. Галлагер на основе материала Бруклинской больницы сообщил о 300 случаях субдуральных гематом и 51 случае эпидуральных гематом. Кеннеди и Уортис сообщили о 72 субдуральных и 17 эпи­дуральных гематомах.

Источником субдуральных гематом при закрытой череп­но-мозговой травме обычно являются пиальные вены, направляющиеся от конвекситальной поверхности мозга к сагиттальному синусу и рвущиеся в момент травмы вследствие колебательных смещений мозга. При отрыве вены в месте ее впадения в сагиттальный синус отверстие в синусе может оставаться зияющим, и кровь изливается в субдуральное пространство.

Значительно реже источником кровотечения являются разорванные заты­лочные вены, впадающие в поперечный синус; два подобных наблюдения были описаны Чемберсом.

Описаны случаи, когда хроническая или подострая субдуральная гематома развивалась при непрямой травме черепа. Меридит сообщил о 2 больных, у которых подобные гематомы развились после падения, причем удар пришелся на таз, но передался черепу.

У новорожденных массивная субдуральная гематома, сдавливающая мозг, обычно является следствием родовой травмы, в первую очередь зави­сящей от наложения щипцов, но наблюдается у родившихся и без применения щипцов.