Послеоперационное ведение проктологических больных

Послеоперационное ведение больных определяется объемом произведенной операции, видом обезболивания и общим состоянием пациента. В этот период врач и больной объединены единой целью: добиться максимального восстановления функции в минимальные сроки. Вместе с тем врач не должен вселять в больного неоправданные надежды на быстрое выздоровление. Гораздо правильнее тяжелобольных после сложной операции нацеливать на постепенное, поэтапное выздоровление. При этом врач должен помогать пациенту оценивать состояние в динамике, фиксировать его внимание на самых минимальных признаках улучшения состояния. В таких случаях больные не чувствуют себя подавленными и в ситуациях, когда они вынуждены сменить профессию, перейти на инвалидность или выйти на пенсию — все это воспринимается как капитуляция перед болезнью, а лишь как вынужденное пеменное отступление, как мера, необходимая для восстановления утраченных функций. В этот же период больные с искусственным анальным отверстием должны научиться пользоваться им и калоприемником и содержать себя в опрятности. Больной должен иметь надежду на возможность реконструктивной операции в будущем.

После операций на прямой кишке, анальном канале и промежности газоотводную трубку мы не применяем. В прямую кишку вводим марлевую полоску, пропитанную мазью Вишневского; на раны промежности и крестцово-копчиковой области накладываем ватно-марлевую Т-образную повязку (если рана захватывает ягодичную область — колосовидная повязка) с мазью Вишневского или 0,1%-ным раствором фурагина; на брюшную стенку — клеевая повязка.

Антибиотики предпочитаем не назначать, их применение целесообразно лишь при тяжелых септических состояниях и анаэробной инфекции. Наши исследования показали, что обычно применяемые антибиотики на флору прямой кишки активного влияния не оказывают, а при длительном и массивном введении могут вызвать кишечный дисбактериоз и кандидоз. Поэтому более целесообразно применение нитрофуранов (фурагин, солафур), как местно, так и парентерально. Эффективно сочетание нитрофуранов с протеолитическими ферментами при местном применении (способствуют ускоренному очищению раны от слизи и гноя и сокращают сроки ее грануляции и эпителизации, обладают выраженным противо-микробным действием). После операции больные не должны страдать от болей, поэтому в течение двух—трех дней показано назначение болеутоляющих средств (наркотические анальгетики) с постепенной их заменой анальгином с димедролом, а затем и полной отменой анальгетиков.

Перевязки производим ежедневно, перед первыми перевязками за полчаса до них больной получает омнопон или промедол, от которых в последующем можно отказаться.

После небольших и простых по технике операций, часть из которых может быть выполнена и амбулаторно (вскрытие гнойника или поверхностного острого парапроктита, удаление одиночных геморроидальных узлов или полипов на ножке и др.), больному может быть разрешено идти в палату пешком. Остальные больные (тем более после наркоза) доставляются в палату на каталке.

После незначительных по объему вмешательств большинство больных переносят послеоперационный период хорошо и практически не требуют особого ухода и специального режима. Уже в День операции им назначают активные движения в постели; вставать мы разрешаем на следующий день (кроме больных, у которых операция анальной трещины сопровождалась аутодермопластикой) и до момента выписки предписываем им свободный режим.

После операций по поводу сложных параректальных свищей, геморроя с перевязкой и иссечением многих узлов, выпадения прямой кишки и т. п. состояние больных может быть отнесено к среднетяжелому. Их двигательный режим первые три—четыре дня ограничен, им предписывается утренняя гимнастика, дыхательные упражнения и повороты в постели. С 4—5-го дня больные этой группы могут начинать ходить.

К тяжелым мы относим больных, оперированных радикально по поводу рака прямой кишки, неспецифического язвенного колита и т. п. Массивная кровопотеря у этих пациентов (как и в других случаях) должна быть восполнена еще на операционном столе; в дальнейшем переливание крови и плазмы проводится по показаниям. Они вынуждены длительно (до двух недель и более) соблюдать постельный режим. Первое время, до минования угрозы посленаркозпых осложнений, наблюдение за ними должен осуществлять анестезиолог-реаниматолог. К уходу за такими больными допустимо привлекать их близких. Первые сутки после операции больные должны лежать на спине. Начиная со вторых суток, им предписывается дыхательная гимнастика под руководством персонала и самостоятельно. Больного надлежит несколько раз в день переворачивать на бок, расправлять постельное белье, растирать спину, особенно в области крестца, камфарным (или простым медицинским) спиртом для профилактики пролежней. С этой же целью под крестец и пятки больного можно подкладывать надувной резиновый круг или марлевые «баранки». С 5—7-го дня больные могут самостоятельно поворачиваться на бок, их физическая активность должна повышаться за счет повторного выполнения гимнастических движений (преимущественно голова и шея, конечности, начиная с мелких суставов). Как и после других проктологических операций, садиться больные начинают позже, чем ходить.

Мы считаем, что в послеоперационном ведении больных любой степени тяжести нет и не может быть мелочей, деталей неважных, второстепенных. Это в первую очередь относится к тяжелым, лежачим больным, особенно после наложения противоестественного заднего прохода. Поэтому их нервная система должна ограждаться от дополнительных раздражителей. С первого дня огромное значение имеет тщательный туалет полости рта, лица, рук. Мужчин необходимо брить, женщинам следует помочь с расчесыванием волос. Такие «мелочи» благотворно влияют на большинство больных, вселяют в них уверенность в благополучный исход лечения. По мере пробуждения интереса к окружающему целесообразно разрешить кратковременное чтение газет, журналов. Хорошими отвлекающими факторами могут служить радио- и телепередачи (палатный телевизор). Необходимо правильно настроить медицинский персонал и ухаживающих за больным родственников, чьи скорбные мины, тяжелые сострадательные вздохи могут болезненно ранить лабильную психику пациента, подорвать веру в благоприятный непосредственный и отдаленный результат операции, расценивает  перенесенные им страдания как излишние, ослабить доверие к врачу.                      

Вопросы врачебной тактики в отношении пищеварительного пакта больных после операции требуют более детального рассмотрения, поскольку единства взглядов по этому вопросу проктологам достичь не удалось. Мнения расходятся по двум основным допросам: во-первых, о сроках и формах питания больного (голодный режим или ранний прием пищи, парентеральное питание); во-вторых, о целесообразности искусственной задержки стула с помощью препаратов опия.

Являясь сторонниками физиологического направления в хирургии, мы придерживаемся активной тактики по обоим вопросам и считаем целесообразными ранний прием пищи и жидкости через рот, а также полный отказ от назначения препаратов опия. Не останавливаясь на подробном разборе контраргументов, считаем необходимым отметить, что ранний прием пищи и жидкости способствует повышению общей иммунобиологической реактивности и восстановлению функций желудочно-кишечного тракта. Дробный прием малых количеств жидкости (с постепенным увеличением) предупреждает развитие обезвоживания, сокращает потребность в парентеральном введении физиологического раствора и глюкозы и позволяет отказаться от него в большинстве случаев уже на 2— 3-ие сутки после операции. У легких больных аппетит, как правило, не страдает, они могут получать полноценное питание с первого дня (диета № 15). У среднетяжелых больных аппетит в результате операционной травмы в первые дни снижен. Им показана щадящая, калорийная, насыщенная витаминами диета (стол № 1-а по Певзнеру) в первые два дня после операции с последующим переходом на диету № 1 и 15. У тяжелых больных аппетит обычно резко снижен. Жидкая пища (стол № 1-а) назначается первые три дня. Для улучшения аппетита и нормализации пищеварения целесообразно назначение разбавленной соляной кислоты с пепсином или желудочного сока. С четвертого дня больных переводят на диету № 1, а со второй недели (или декады) — на общий стол (диета № 15).

Многолетний опыт заставил нас склониться в пользу ведения больных без препаратов опия. Во-первых, до и после операции больные получают анальгезирующие препараты, которые сами по себе (а отчасти и оттого, что принадлежат к группе опия) умеренно подавляют перистальтику кишечника. Во-вторых, перед операцией пищеварительный тракт искусственно очищается, а после нее заполняется медленно, так как многие больные поначалу получают бесшлаковую диету. Она, с одной стороны, не возбуждает перистальтики, с другой — дает малый выход кала. В-третьих, пониженная двигательная активность больных также предрасполагает к запору, и не только к нему — общеизвестна постуральная задержка мочеиспускания у послеоперационных больных, не только проктологических. Если в этих случаях добавить к перечисленным выше факторам закрепляющее действие опия, назначаемого с первого дня после операции, получится следующая картина. Медленно передвигающийся по кишечной трубке пищевой химус лишается своей жидкой части, каловые массы даже при бесшлаковои диете уплотняются. Вследствие замедленной перистальтики, во-первых, формируется плотная каловая пробка; во-вторых, усиливается гнилостное брожение в кишечнике и всасывание эндотоксинов, что при напряженной работе печени у послеоперационных больных никак не может быть причислено к факторам индифферентным, тем более — положительным; в-третьих, в конце первой недели после операции возникает необходимость в назначении слабительного и очистительной клизмы. Однако они не в состоянии разбить каловую пробку, которая, проходя естественным путем, причиняет больным страдания, подчас более мучительные, чем приведшая их на операционный стол болезнь и сама операция. Впрочем, дело не только, а может быть и не столько в субъективных ощущениях больных — с ними можно справиться с помощью лекарств. Гораздо серьезнее и опаснее объективные последствия такого искусственно созданного «завала кишечника». Для изгнания плотных каловых масс больной вынужден усиленно и подолгу тужиться — усиливается нагрузка на сердце, резко (десятикратно и более) повышается внутрикишечное давление. Это создает прямую угрозу как прорезывания кишечника швов, так и других не менее грозных осложнений (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия), причем угроза таких осложнений вполне реальна, они неоднократно описаны. Кроме того, плотный, большого диаметра каловый ком непосредственно давит на область неокрепшего шва кишечной стенки или анастомоза и ведет к прорезыванию лигатур.

Что касается возможности инфицирования кожи в области заднего прохода и промежности, достаточно эффективным профилактическим приемом является туалет этой области после стула с помощью теплого раствора риванола 1:500 или марганцевокислого калия 1:5000. Ходячие больные должны быть обучены этому простому приему, лежачие больные вынуждены на первых порах прибегать к помощи персонала или родственников, которые также должны быть соответствующим образом подготовлены.

Необходимо отметить, что наши наблюдения совпадают с результатами других сторонников активного ведения послеоперационного периода. Здесь достаточно сослаться на столь авторитетного проктолога, как А. М. Аминев.

В заключение остановимся на некоторых средних количественных показателях, которые характеризуют течение репаративных процессов при активной, физиологичной тактике послеоперационного ведения больных.

Больные, перенесшие небольшие операции, обычно через пять— семь дней могут быть выписаны для амбулаторного долечивания, а через полторы—три недели приступают к работе. Последнее относится и к больным, оперированным амбулаторно.

Больные среднетяжелые выписываются через одну—две недели после операции и через три—четыре недели после нее могут приступить к работе.

Тяжелые больные выписываются из стационара не ранее двух— четырех недель после операции (нередко и позже). Вопрос о работоспособности этих больных решается строго индивидуально. Значительная их часть переводится на инвалидность или выходит на пенсию. Нередко они поступают в клинику повторно для проведения следующих этапов операции.

Приведенные здесь сроки являются сугубо ориентировочными. Вопросы восстановления работоспособности у больных первых двух групп решаются также индивидуально, с учетом их профессии и характера заболевания; как правило, успешная операция сопровождается восстановлением как общей, так и профессиональной работоспособности.