Хирургическое обезболивание в СССР

Главный хирург Министерства здравоохранения СССР проф. В. И. СТРУЧКОВ

Одним из важнейших разделов медицинской науки является проблема боли и хирургического обезболивания.

Физиологическое учение И. П. Павлова, исследования Н. Е. Введенского и А. А. Ухтомского о сущности наркоза и анестезии имеют огромное значение для правильного понимания механизма наркоза и анестезии и определяют пути дальнейшего изучения и совершенствования методов обезболивания.

Боль и связанные с ней нервнорефлекторные механизмы изменяют функциональное состояние центральной нервной системы, которая регулирует трофику тканей, процессы регенерации, функцию всех органов и систем. Проблема боли и обезболивания до сих пор имеет очень важное значение и требует больших усилий для своего решения.

Сложность и трудность указанной проблемы говорят о необходимости комплексной работы физиологов, патофизиологов, хирургов, фармакологов и других специалистов.

Несомненно, что из всех моментов, влияющих на центральную нервную систему больного, ведущая роль принадлежит боли. Опыт хирургов свидетельствует о том, что при безболезненном и щадящем оперировании осложнений бывает значительно меньше и процессы заживления, выздоровления идут гораздо быстрее. Все это теперь понятно, так как безболезненное, щадящее оперирование — лучшая охрана центральной нервной системы от чрезмерных раздражений.

Следует отметить, что современные методы обезболивания дают возможность оперировать совершенно безболезненно, но, к сожалению, мы не можем сказать, что эти методы безвредны и безопасны. Однако безболезненность при применении различных методов обезболивания и уменьшение опасности и вредности связаны не только с самим методом. Это в большой мере сопряжено с совершенством методики его применения, со степенью овладения ею.

Основными требованиями к методам обезболивания являются: безопасность и безвредность их для больного, полное обезболивание и несложность методики.

Распространение того или иного метода обезболивания в практике хирургической работы является одним из главных критериев его ценности. В связи с этим анализ частоты применения различных методов обезболивания при различных операциях имеет особое значение

Детально изучены методы обезболивания при 304 992 операциях. При этом отмечено, что в 72,52% операции производят под местным обезболиванием, в 19,23% — под эфирным наркозом, в 3,58% — под местной анестезией с добавлением эфирного наркоза, в 1,93% — под спинномозговым обезболиванием, в 0,09% — под перидуральной анестезией; внутривенный наркоз применяют в 0,54% всех операций, а интратрахеальный — в 0,04%. Все другие виды общего обезболивания применялись в 2,02%; в 0,05% к спинномозговой анестезии были вынуждены добавлять эфирный наркоз. Таким образом, всех операций производятся под местной анестезией.

Наряду с этими данными, следует отметить, что частота применения различных видов обезболивания в союзных республиках, а также в Москве и Московской области колеблется в небольших пределах. Так, по Украинской, Узбекской, Латвийской, Киргизской, Таджикской, Армянской и Карело-Финской ССР, по Московской области местная анестезия применялась в 75—85% операций, в Москве — в 87,1%, в Грузинской, ССР — в 70,8%, в Литовской ССР — в 68,5%, в Белорусской ССР — в 54.8% всех операций.

Значительные колебания отмечаются в применении эфирного наркоза. Так, в больницах Москвы под этим наркозом произвели 1,1% операций, в Московской области — 11%, а в Белорусской ССР — 30,5%.

Интратрахеальный наркоз применяется в немногих больницах и клиниках: его использование связано с особыми показаниями, поэтому к нему прибегают редко (от 0,04 до 0,4% операций).

Внутривенный наркоз в связи со значительным количеством осложнений не занял сколько-нибудь заметного места; частота его применения при оперативных вмешательствах в разных учреждениях колебалась от 0,06 до 2%.

Спинномозговое обезболивание имеет ряд положительных качеств, поэтому, несмотря на некоторые осложнения при его применении, оно использовалось довольно часто. Так, в хирургических отделениях Московской области его используют в 3,4%, в лечебных учреждениях Армении — в 3,8%, Грузии — в 7%, в больницах Москвы — в 7,1%, в Институте имени Склифосовского — в 19,5% всех операций. Однако следует отметить, что в ряде лечебных учреждений этот вид обезболивания либо совсем не применяется, либо применяется в 0,1—0,3% всех операций (Белорусская, Киргизская, Карело-Финская и Эстонская ССР).

За последние годы обращено большое внимание на разработку и практическое применение перидурального обезболивания.

Так, в лечебных учреждениях Армянской ССР с помощью этого метода производится 2,3% всех операций, в Таджикской ССР — 1,2%. Многие же лечебные учреждения пока не применяют его или применяют очень редко (в 0,01—0,2% всех операций).

Несомненно важные материалы представлены в табл. 1, в которой отражена частота применения различных видов обезболивания при наиболее часто встречающихся операциях (в процентах).

Операцию аппендэктомии в подавляющем большинстве случаев (в 86,4%) делают под местным обезболиванием, однако значительное количество операций (9,68%) производится еще под эфирным наркозом, а в 2% к местной анестезии был добавлен эфирный наркоз.

Таблица 1

Вид обезболивания

Общее количество операций

Аппендицит

Грыжа

Язеэ желудка

Холецистит

Илиус

Внутри- грудные операции

Все остальные операции

Среднее

Местная анестезия

221 602

86,4

89,06

56,43

38,0

39,4

66,21

71,03

72,52

Эфирный наркоз

58 786

9,68

8,14

24,0

43,15

50,87

2,55

19,64

19,23

Интратрахеальный наркоз 

137

0,003

_

0,2

0,5

0,05

4,21

0,04

0,04

Внутривенный наркоз

1 635

0,3

0,38

1,37

0,57

0,12

0,8

0,54

Другие виды общего обезболивания

6 159

0,17

0,09

0,34

0,5

0,72

0,8

3,20

2,02

Спинномозговая анестезия 

6 375

1,4

1,4

9,1

7,6

2,2

 

2,75

1,93

Перидуральная анестезия

278

0,04

0,21

0,41

0,85

0,12

1,23

0,08

0,09

Комбинированное обезболивание, в том числе местная анестезия + эфир 

9 830

2,0

0,7

8,0

8,26

6,32

24,65

2,36

3,58

Спинномозговая анестезия + эфир

190

0,007

0,02

0,15

0,57

0,2

0,35

0,1

0,05

Спинномозговая анестезия + местная

 

1,0

Учитывая тяжелые случаи острого аппендицита, при которых иногда показан наркоз, следует признать, что он применяется еще шире, чем этого требуют интересы больных. Так, хирурги Белоруссии прибегают к эфирному наркозу в 18% аппендэктомий, хирурги Литвы — в 22,9%, а хирурги Москвы — только в 3%, Киргизии и Грузии — в 4%, Армении — в 4,4%.

Вызывает удивление тот факт, что хирурги Грузии в 0,05% случае» аппендэктомий производили их под интратрахеальным наркозом, а в 13% — под спинномозговым обезболиванием.

В хирургических отделениях Москвы (в 3,2%) и Московской области (в 3,1%) аппендэктомия под спинномозговой анестезией производилась довольно часто.

Имеются все условия для того, чтобы уменьшать применение наркоза и спинномозговой анестезии при дппендэктомиях, ограничив их применение только особыми показаниями в тяжелых случаях острого аппендицита и в случаях с сомнительной диагностикой, требующей широкой ревизии органов брюшной полости.

Грыжесечения в 89% производились под местным обезболиванием, а в 8,14% хирурги прибегали к эфирному наркозу; внутривенный наркоз был использован только в 0,38% случаев, а спинномозговая анестезия — в 1,4%.

В лечебных учреждениях отдельных союзных республик и Москвы применение местной анестезии при грыжесечении колеблется в довольно широких пределах (от 80,2% в больницах Грузии до 95,7% в больницах Москвы).

Следует признать, что средний процент применения эфирного наркоза при грыжесечениях (8,14) очень велик. Поэтому совершенно неоправданным является то, что этот процент еще выше в Белорусской ССР (11,9), Узбекской ССР (13) и Эстонской ССР (14,7), в Московской области (12,8). В больницах Москвы к наркозу прибегли только в 1,6%.

Понятно, что применение наркоза при грыжесечениях приходится главным образом у детей, но даже если учесть и это, несомненно, следует сократить показания для его применения при грыжесечениях. Спинномозговое обезболивание в ряде учреждений применяется при грыжесечении пока еще очень широко (в больницах Московской области — в 5,3%, в больницах Грузии — в 13%).

Можно отметить, что применение как наркоза, так и спинномозговой анестезии при грыжесечении с каждым годом уменьшается.

Обезболивание при операциях по поводу язвы желудка отличается значительно большим разнообразием применяемых методов. Под местной анестезией делают в среднем 56,43% операций, под эфирным наркозом — 24% и под спинномозговой анестезией — 9,1%, под местной анестезией с добавлением эфирного наркоза — 8%, под внутривенным наркозом — 1,37% операций. Что касается остальных методов, то они использовались очень редко (от 0,15 до 0,41%).

Особенно широкие колебания отмечены при применении местной анестезии. Так, в Институте имени Склифосовского она применялась только в 3,2%, в Армянской ССР — в 29%, в Грузинской ССР — в 34,1%, а в больницах Московской области — в 76,7%.

В ряде учреждений изредка прибегали к эфирному наркозу. Так, в Институте имени Склифосовского и в Таджикской ССР при операциях по поводу язвы желудка его применяли только в 2%, в больницах Московской области — в 7,2%, в Эстонской ССР — в 55,6% и Карело-Финской ССР — в 58,3%.

Понятно, что такую значительную разницу в частоте применения эфирного наркоза при операциях по поводу язвы желудка можно объяснить только сужением показаний к нему в одних учреждениях и чрезмерным, необоснованным расширением показаний в других.

Еще более широкие колебания отмечаются в применении спинномозговой анестезии.

В лечебных учреждениях ряда республик (Белорусской, Киргизской, Таджикской, Эстонской и Карело-Финской ССР) спинномозговое обезболивание совсем не применялось при операциях по поводу язвы желудка, а между тем в других учреждениях, республиках оно применялось очень широко: в Грузинской ССР — в 30%, в Армянской ССР — в 41%, а в Институте имени Склифосовского — в 90%.

Все это свидетельствует об отсутствии единого понимания показаний и противопоказаний к спинномозговому обезболиванию, о различной оценке опасности его применения и неодинаковом освоении — техники.

Подавляющее большинство лечебных учреждений совсем не применяет внутривенный наркоз при желудочных операциях, некоторые же пользуются этим видом обезболивания в значительном числе случаев (Узбекская ССР — в 6%, Таджикская ССР — в 5%, Украинская ССР — в 3,2%). Довольно широко применялась комбинация местного обезболивания с добавлением эфирного наркоза (в среднем в 8% операций).

Широко применялась эта методика в Украинской (9,7%) и в Белорусской (17,6%) республиках.

Особый интерес представляет характеристика применения различных видов обезболивания при операциях по поводу холецистита. Следует отметить, что, несмотря на то, что нередко при этом заболевании поражается печень, эфирный наркоз в среднем стоит на первом месте (43,15%), местная анестезия — на втором (38%), комбинация местного обезболивания с добавлением эфирного наркоза — на третьем (8,26%)

и спинномозговая анестезия — на четвертом (7,6%); остальные методы применялись весьма редко.

При холецистите, так же, как и при других операциях, колебания в частоте применения различных методов обезболивания очень значительны (местная анестезия — от 6,5 до 78%, наркоз — от 13 до 100%, (спинномозговая анестезия — от 0 до 27,2%). Это говорит о том, что в определении показаний к тому или иному методу обезболивания нет четких единых взглядов.

Чрезмерно широкое применение эфирного наркоза нельзя признать оправданным. Следует стремиться к значительному сокращению этого вида обезболивания при холециститах.

Практика говорит о том, что как операция, так и особенно послеоперационный период у больных после холецистэктомии протекают несравненно легче при применении местного обезболивания или спинномозговой анестезии, чем при применении наркоза.

Вопрос об обезболивании при операциях по поводу илеуса подробно освещен мной в специальной работе Замечу только, что применение местной анестезии в 39,4%, а эфирного наркоза в 50,87% случаев при непроходимости кишечника говорит о недооценке значения местного обезболивания для снижения летальности при илеусе.

Как обстоит дело с обезболиванием при внутригрудных операциях, которые являются самыми трудными?

Оказывается, что эти операции в 66,21% делают под местной анестезией, в 24,65% — под местной анестезией с добавлением эфирного наркоза, в 4,21% — под интратрахеальным наркозом. Остальные виды анестезии применяют в единичных случаях.

Следовательно, можно сказать, что и эти самые сложные и тяжелые операции в подавляющем большинстве случаев (в 90,86%) производятся с применением местной анестезии.

Необходимо отметить, что в ряде крупных городов (Москва, Ленинград, Тбилиси) за последнее время несколько шире стали применять интратрахеальный наркоз.

После ознакомления с частотой использования различных видов обезболивания при наиболее часто встречающихся заболеваниях важно узнать, какие методы анестезии преобладали во время производства всех остальных операций. Интересно, что общее количество так называемых прочих операций немногим меньше числа всех вмешательств по поводу аппендицита, грыжи, язвы желудка, холецистита, илеуса и внутри- грудных операций.

Оказывается, что эта группа оперативных вмешательств производится в основном под местной.анестезией (в 71,42% случаев); эфирный наркоз был использован в 20,64%, спинномозговое обезболивание — в 2,75%, внутривенный наркоз — в 0,8% случаев. Местное обезболивание при этих операциях почти везде применялось с одинаковой частотой (65—80%); исключение составляют только лечебные учреждения Белорусской ССР, где его использовали только в 36,2% случаев.

Что касается эфирного наркоза, то цифры его применения значительно колеблются (Таджикская ССР—11,5%, Белорусская ССР — 43,7%).

Остановимся на осложнениях и летальности при различных видах обезболивания.

Несмотря на недостаточный учет, приводимые ниже данные все же дают представление об относительной частоте осложнений и летальности при разных видах анестезии.

Некоторые хирурги считают, что местная анестезия не дает осложнений. Имеющиеся материалы и повседневные клинические наблюдения говорят о том, что такие выводы не имеют серьезных оснований. Так. при применении местной анестезии у 221 602 больных осложнения были отмечены в 0,7%. Часть осложнений проявлялась в виде падения артериального давления, резкого учащения пульса и развития картины шока. Эти осложнения обычно были связаны с недостаточным обезболиванием и травмированием шокогенных зон во время операции.

Иногда осложнения выражались в значительном головокружении, тошноте, рвоте, что объясняется интоксикацией вследствие применения больших доз новокаина. В ряде случаев такая интоксикация дает клиническую картину тяжелого токсикоза, заставляющего отложить операцию.

Все перечисленные осложнения обычно ликвидировались общеизвестными мероприятиями.

Летальных исходов, связанных с местной анестезией, не было.

Эфирный наркоз дал 1,7% осложнений, т. е. в 2 раза больше, чем местное обезболивание. Кроме того, осложнения при эфирном наркозе носили более тяжелый характер (асфиксия, коллапс и т. д.), что значительно затрудняло борьбу с ними. Летальность от эфирного наркоза, по нашим данным, равна 0,02%.

Интересно, что при операциях под эфирным наркозом отмечен один летальный случай от наркоза на 7512 аппендэктомий, 2 — на 3 095 грыжесечений, 2 — на 457 холецистэктомий и 2 — на 1 853 операции по поводу илеуса. Эти данные еще раз подтверждают ранее высказанное положение об особой опасности эфирного наркоза при холецистэктомияч и илеусах.

При интратрахеальном наркозе, который по существу только еще осваивается, отмечается 2,5% осложнений, т. е. самый большой процент, при внутривенном наркозе—1%, при перидуральной анестезии—2,2% осложнений.

Что касается спинномозгового обезболивания, то, несмотря па 50-летнюю давность его применения, оно дает 1,3% осложнений; кроме того, отмечен один летальный случай на 6 375 анестезий.

Таковы данные о методах обезболивания, применяющихся советски ми хирургами при различных операциях, и относительная характеристика осложнений и летальности, связанной с ними.

Местная анестезия применяется у нас при подавляющем числе больших и средних операций. Это объясняется тем, что она лучше всех других видов обезболивания отвечает основным требованиям (безопасность, безвредность для больного, полное обезболивание, несложность техники, благоприятное течение послеоперационного периода).

Учитывая прежде всего интересы больного, советские хирурги стоят на правильном пути, оперируя пока главным образом под местной анестезией, настойчиво продолжая работать над усовершенствованием ее техники. В этом деле, несомненно, огромная заслуга принадлежит А. В. Вишневскому и его школе.

Если в улучшении методики и освоении местной анестезии мы имеем большие достижения, то техника применения эфирного наркоза оставляет желать много лучшего. Советские хирурги разработали и освоили новые методы наркоза (например, эфирно-кислородный), которые, несомненно, безопаснее для больного, и их следует применять при соответствующих показаниях более широко.

В связи с большей опасностью наркоза по сравнению с местным обезболиванием следует сократить показания к нему. Необходимо от старых методов дачи эфира переходить к новым, более совершенным и безопасным приемам, использовать эфирно-кислородный метод, начинать с внутривенного базис-наркоза, переходя на эфир как только больной заснет. Кроме того, при операциях под наркозом рекомендуется шире применять блокаду шокогенных зон раствором новокаина. Опыт говорит о том, что эти простые приемы комбинации эфирного наркоза позволяют предупреждать ряд тяжелых осложнений.

Интратрахеальный наркоз дает значительное количество осложнений; техника его применения требует специальных навыков, но одно несомненно, что он имеет хотя и не широкие, но совершенно определенные показания. При операциях на сердце, крупных сосудах и легких, когда необходимо применение кураринов и приходится прибегать к управляемому дыханию, никакой другой метод не может заменить интратрахеальный наркоз и, следовательно, он должен быть освоен.

Что касается внутривенного наркоза, то при имеющихся для этого наркотических средствах он не занял — да, очевидно, и не займет — сколько-нибудь заметного места среди методов обезболивания. Спинномозговая анестезия, несмотря на полувековую ее разработку, дает еще много осложнений и даже отмечаются случаи смерти, поэтому она применяется редко. При разработке этого метода слишком мало сделано для стабилизации артериального давления в течение спинномозговой анестезии. Релаксация мышц при этой анестезии приводит к депонированию в них крови и падению артериального давления в течение спинномозговой анестезии. Последнее обстоятельство является одним из главных препятствий на пути более широкого использования этого метода анестезии.

Перидуральная анестезия проходит в настоящее время многочисленные клинические испытания. Имеющиеся в нашем распоряжении данные пока еще не дают права говорить о месте этого метода среди других приемов обезболивания.

Советские хирурги всегда стояли на позициях диференциации показаний к разным видам обезболивания в зависимости от индивидуальных особенностей, состояния больного и безопасности метода. При этом также учитывается характер патологического процесса и план оперативного вмешательства. Использование различных методов обезболивания—наиболее правильное решение этого вопроса.

В свете изложенного особое значение приобретает правильное, единое понимание хирургами показаний и противопоказаний к применению всех перечисленных методов обезболивания.

Дальнейший прогресс в области обезболивания тесно связан с глубоким пониманием физиологии боли, механизма возникновения и восприятия болевых ощущений. В связи с этим хирурги должны поставить перед физиологами задачу быстрейшего разрешения этих проблем. Кроме того, необходимо направить усилия на разработку новых безвредных наркотических и длительно действующих безопасных обезболивающих средств.

Adblock
detector