Энтеровирусный менингит: эпидемиология

Вспышки энтеровирусных менингитов в Мире

Заболевания энтеровирусным менингитом наблюдаются почти во всех странах мира. Большие эпидемические вспышки серозных (асептических) менингитов отмечались в Париже в 1910 — 1913 гг., в Скандинавских странах в 1922—1924 гг. Природа их была в то время еще неизвестной. Выделение энтеровирусов Коксаки и ECHO и описание клинико-эпидемиологических особенностей менингитов, вызванных этими вирусами, помогли расшифровать этиологию многих эпидемических вспышек. Так, в 1949 г. вспышка серозного менингита наблюдалась в шт. Массачусетс (США) и в то время была зарегистрирована как паралитический полиомиелит. Лишь в дальнейшем было установлено, что возбудителем этой вспышки являлся вирус Коксаки В-4. Начиная с 1954 г. стали регистрироваться эпидемии энтеровирусных менингитов во всех странах Европы. Они начались в Швеции, затем распространились на ГДР, ФРГ, Италию, Францию, Чехословакию, Югославию, Англию и другие страны. В 1954—1956 гг. в Европе было зарегистрировано более полумиллиона больных. В 1956 г. эпидемии наблюдались в США, Канаде, в 1958 г. — в Таиланде, Южной Корее, Австралии, на Филиппинах, в Израиле и других странах.

Вспышки энтеровирусных менингитов в СССР

В СССР отдельные эпидемические вспышки энтеровирусного происхождения, по-видимому, имели место уже в 40—50-х годах. Так, в 1943 г. в трех районах Татарской АССР было зарегистрировано 33 больных, в Воронежской области в 1945 г. — 26 больных, в Москве в 1944, 1948 гг. — 56, в Ставропольском крае в 1949, 1951 гг. — 52 больных серозным менингитом. В Ленинграде в 1950 г. наблюдалась вспышка серозного менингита в 2 детских учреждениях (яслях и детском саду) одного из предприятий города. В течение сентября и октября было зарегистрировано 23 однотипных заболевания, характеризовавшихся острым началом, кратковременной лихорадкой, головной болью, рвотой, слабо выраженными менингеальными симптомами и воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости. Вирусологические и серологические исследования на полиомиелит, лимфоцитарный хориоменингит и паротит дали отрицательные результаты. Летом 1952 г. в одном из пригородных совхозов Ленинграда была также зарегистрирована вспышка серозного менингита, во время которой болели преимущественно дети, но единичные заболевания встречались и среди взрослых. По клинико-эпидемиологическим данным указанная вспышка была совершенно не похожа на наблюдавшиеся в те годы эпидемические очаги полиомиелита. По понятным причинам эти вспышки не были в то время расшифрованы (лабораторные исследования на энтеровирусы Коксаки и ECHO начались в Ленинграде только в 1956 г.), однако ретроспективно можно считать, что обе вспышки были вызваны энтеровирусами.

В 1956 г. в Ленинграде наблюдались как спорадические случаи, так и очаговые заболевания серозным менингитом, вызванным нетипируемыми в то время энтеровирусами. Энтеровирусы были выделены не только от больных, но и от контактировавших с ними здоровых детей. Летом 1958 г. энтеровирусные менингиты наблюдались и в Киеве. В Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР М. К. Ворошиловой были изучены энтеровирусы, полученные от больных серозным менингитом из разных городов страны.

С 1958 г. в СССР регистрируются уже большие эпидемические вспышки энтеровирусных менингитов. В Приморском крае — май — август 1958 г., в Марийской АССР — 1958 г., Хабаровском крае—1959 г., в УССР — Николаев, Киев, Донбасс, Запорожье; в Ярославской области, в Томске, в Кемерово, в Ленинграде, в Абхазской АССР, в Мурманской области, в Москве; в Иркутске и другие.

Изучение вспышек энтеровирусных менингитов 

К нашему времени число и размер эпидемических вспышек, вызванных энтеровирусами, значительно уменьшились, однако спорадические заболевания продолжают регистрироваться во всем мире, в том числе и в нашей стране.

Изучение вспышек позволило установить ряд эпидемиологических закономерностей, присущих энтеровирусным менингитам. К ним относятся в первую очередь массовость и значительная контагиозность заболеваний. Так, индекс заболеваемости во время трех больших вспышек, описанных В. В. Сейбилем, колебался от 800 до 5000 на 100 тыс. населения. Установлено было также, что энтеровирусным менингитом болеют преимущественно дети дошкольного и школьного возраста. Так, в Уссурийском крае во время эпидемии энтеровирусного менингита в детских коллективах заболело от 1/3 до 1/2 детей. В Ленинграде во время одной из вспышек в детских яслях, вызванной вирусом Коксаки В-4, из 105 человек заболело 50. Во время наблюдавшейся в 1960 г. вспышки в Мончегорске, обусловленной вирусом ЕСНО-9, показатель заболеваемости среди взрослого населения равнялся 250 на 100 000, а среди детей до 15 лет — 6780 на 100 000.

Энтеровирусные менингиты имеют выраженную весенне-летнюю сезонность, однако в ряде стран описаны и отдельные зимние вспышки. В 1963 г. наблюдалась летне-осенняя вспышку в г. Пушкине. Сезонный подъем спорадических заболеваний серозным менингитом отмечался также в Ленинграде в августе — октябре 1964 г.

Изучение энтеровирусной природы серозных менингитов

Основным резервуаром энтеровирусов являются больные клинически выраженной и бессимптомной формой заболевания, а также здоровые вирусоносители. Изучение эпидемиологических особенностей энтеровирусных менингитов (массовость, высокая контагиозность, возрастная структура), большое число инаппарантных форм позволяют полагать, что основным путем распространения инфекции является воздушно-капельный, а фекально-оральный путь занимает второстепенное место. По всей вероятности, во время эпидемий ведущую роль играет капельный путь, при спорадических заболеваниях — фекально-оральный. Описаны случаи трансплацентарного заражения. Указывают на возможность участия в эпидемическом процессе домашних животных. В жаркое время года определенную роль играют мухи — в испражнениях мух вирусы могут сохраняться более месяца. Передача инфекции может происходить и через сточные воды.

Распознавание энтеровирусной природы серозных менингитов возможно на основании клинико-эпидемиологических данных в сочетании с вирусологическими исследованиями.

Высокая контагиозность заболевания, однотипность клинической картины, изоляция от ряда больных одного и того же типа вируса и иммунологические сдвиги к этому типу в крови больных позволяют установить этиологический характер отдельных вспышек серозного менингита. Однако, учитывая широкую циркуляцию энтеровирусов среди здорового населения, сопровождающуюся нарастанием титров типо-специфических антител в крови, большинство исследователей считает необходимым дополнить указанные критерии рядом других: обнаружением вирусов в спинномозговой жидкости и сопоставлением результатов вирусологического и серологического обследований больных с данными изучения контрольных групп здоровых детей. Редкая выделяемость изучаемого вируса в контрольных группах и отсутствие иммунологических сдвигов к нему помогают с большей достоверностью установить этиологию вспышки.

Анализ вспышек серозного менингита

Приводим пример анализа вспышки серозного менингита, проведенного с учетом перечисленных положений.

В августе — октябре 1963 г. в г. Пушкине имела место вспышка серозного менингита — заболело 65 человек. Показатель заболеваемости среди детей достигал 245 на 100 000. Наиболее пораженными оказались дети дошкольного возраста. Клинически заболевание протекало однотипно, легко, с кратковременной лихорадкой, гипертензионным синдромом, нерезко выраженными менингеальными симптомами, лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе и закончилось быстрым и полным выздоровлением.

Вирусологическому обследованию были подвергнуты:

  • больные серозным менингитом;
  • госпитализированные одновременно с ними больные другими заболеваниями (катаром верхних дыхательных путей и др.);
  • здоровые дети и взрослые из очагов серозного менингита;
  • здоровые дети из коллективов вне очагов инфекции.

Было установлено, что указанная вспышка обусловлена вирусом ECHO, серотип 4.

Этиология вспышки была документирована:

  1. высоким уровнем выделяемости вируса ЕСНО-4 от больных серозным менингитом по сравнению с больными другими заболеваниями и здоровыми из этой же местности:
  2. многократным выделением вируса ЕСНО-4 из фекалий одних и тех же больных в динамике заболевания, а также синхронным выделением этого вируса из фекалий, ликвора и смывов из зева;
  3. наличием четких иммунологических сдвигов у больных к выделенным штаммам при отсутствии сдвигов по отношению к другим вирусам;
  4. обнаружением вируса у больных из одних и тех же семейных очагов;
  5. более высоким уровнем циркуляции вируса ЕСНО-4 в очагах инфекции (детские ясли и сады) сравнительно с непораженными коллективами по данным вирусологических и иммунологических обследований.

Особые затруднения представляет этиологическая расшифровка спорадических случаев. Н. С. Клячко считает, что при этих формах инфекции наиболее достоверным критерием является изоляция вируса из ликвора и не менее чем 4-кратное нарастание уровня антител в крови к гомологичному типу в динамике болезни. Менее достоверно выделение вируса из фекалий или носоглоточных смывов с нарастанием титра антител к гомологичному типу. Недостаточно достоверно только нарастание титра антител в крови к какому-нибудь типу энтеровируса при отрицательных результатах вирусологических исследований. И, наконец, наименее достоверным показателем является изоляция вируса из фекалий без выявления иммунологических сдвигов в крови.

В Ленинграде лабораторное изучение серозных менингитов было начато с 1964 г. после приказа об обязательной регистрации и госпитализации всех больных серозными менингитами. В 1964—1965 гг. энтеровирусы были изолированы в 28% случаев серозных менингитов, причем отмечалось значительное разнообразие их типового состава. Основными этиологическими агентами в эти годы были вирусы ЕСНО-4 и ЕСНО-9. В 1966 г. энтеровирусы были выделены уже в 56% случаев серозного менингита, причем типовой состав их изменился — преобладали вирусы Коксаки В-3 и В-5. В 1967—1969 гг. установлена этиологическая роль других серотипов ЕСНО-6, 25, 27; Коксаки В-2 и В-4. Таким образом, путем комплексного клинико-этиологического обследования больных серозным менингитом и одновременного изучения циркуляции энтеровирусов среди здорового населения Ленинграда, лаборатории энтеровирусов Института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера МЗ СССР удалось не только расшифровать отдельные эпидемические вспышки, но и подробно изучить этиологию спорадических заболеваний серозными менингитами энтеровирусной этиологии.