Поражение нервной системы при АКДС

Введение в широкую практику ассоциированных вакцин является большим прогрессом, ибо позволяет за короткий срок обеспечить иммунитет сразу к нескольким инфекциям, а также значительно упрощает сам процесс вакцинации. Было установлено также, что объединение нескольких антигенов в один препарат в ряде случаев усиливает их иммуногенное действие. Среди таких вакцин наибольшее распространение получила коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС). Наблюдения показали, однако, что реактогенность ее выше, чем реактогенность каждого из компонентов в отдельности. Вакцина оказывает также аллергизирующее действие на организм ребенка. Н. В. Захарова и другие авторы описывают различные типы аллергических реакций, наблюдающихся у отдельных детей после АКДС-вакцинации, — анафилактический шок, уртикарную сыпь, синдром ложного крупа, бронхиальную астму. Наиболее чувствительны к вакцине дети с аллергическими проявлениями, а также дети, имеющие в анамнезе различные нарушения со стороны нервной системы. Кроме обострения основного процесса, введение вакцины может в отдельных случаях вызвать у них развитие тяжелых реакций.

Наиболее тяжелыми осложнениями АДКС-вакцинации (как и вакцинации против оспы) являются поражения нервной системы. Доктор Лоу при ЭЭГ-обследовании 40 здоровых детей до и после АКДС-вакцинации выявил у 3 из них после прививки небольшие изменения, в связи с чем автор считает, что, помимо тяжелых осложнений со стороны нервной системы, вакцина может давать и легкие мозговые реакции.

Первое описание неврологических расстройств при коклюшной прививке появилось в 1933 г. К 1960 г. в зарубежной литературе имелось описание 153 случаев поражений нервной системы, возникших после введения коклюшной и коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины.

Нами наблюдалось 115 детей (91 — в стационаре и 24 — амбулаторно), у которых в постпрививочном периоде после введения АКДС-вакцины возникли различные нарушения со стороны нервной системы. Тщательное изучение анамнеза в сопоставлении с данными клинико-лабораторных исследований выявило различную роль вакцинации в появлении тех или иных неврологических расстройств. Соответственно этому все больные были разделены на две группы. К первой группе мы отнесли 13 детей, у которых в поствакцинальном периоде отмечалось развитие различных острых нейроинфекций или углубление имевшихся ранее неврологических расстройств. Во вторую группу были отнесены 102 ребенка, поражения нервной системы у которых мы рассматривали, как непосредственно связанные с вакцинацией.

Приводим характеристику детей первой группы. Так, у 9 детей в поствакцинальном периоде был диагностирован менингит (менингококковой, стафилококковой, паротитной этиологии), у одного ребенка — острый менинго-энцефалит энтеровирусной природы (из кала был выделен вирус Коксаки В-5, титр антител к которому нарос в течение болезни в 8 раз).

Наблюдениями ряда авторов установлено, что АКДС-вакцинация может вести к временному снижению неспецифического иммунитета.

Введение АКДС-вакцины повышает чувствительность организма к респираторным вирусам, вирусу клещевого энцефалита. Можно предположить, что повышается чувствительность и к другим возбудителям, в силу чего активизируются микробы, ранее находившиеся в организме в неактивном состоянии. Следует отметить, что сочетание поствакцинальной перестройки организма с нейроинфекциями пело к очень тяжелому течению последних.

У 4 детей, имевших в анамнезе нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с родовой травмой или глубокой недоношенностью, после введения АКДС-вакцины было отмечено углубление имевшейся и ранее симптоматики — усиление гиперкинезов, учащение припадков. У детей этой группы вакцинация, по-видимому, не имела патогенетической связи с неврологическими расстройствами и могла брать лишь провоцирующую роль.

Иным представляется нам генез неврологических нарушений у 102 детей, у которых эти нарушения могли быть обусловлены действием вакцины. Ведущим в клинической картине у подавляющего большинства больных этой группы (95%) был судорожный синдром. У 8 из этих детей был диагностирован анафилактический шок, у 85 — энцефалитическая реакция и у 9 — поствакцинальный энцефалит. Анафилактический шок с общими тоннко-клоническими судорогами наблюдался в основном у старших детей, получивших ревакцинацию АКДС. После проведения противошоковых мероприятий судороги у них не повторялись, в дальнейшем дети развивались хорошо.

Энцефалитические реакции или энцефалит возникли после первого введения вакцины у 46 детей, после второго — у 25, после третьего — у 19 и после ревакцинации — у 4-х. Возраст детей — до 6 месяцев — 29, 7-12 месяцев — 15, 1 год — 47, 1—3 года — 14, старше 3 лет — 4.

Необходимо отметить, что у подавляющего большинства детей реактивность к моменту вакцинации была явно изменена — неблагополучный акушерский анамнез, судороги в прошлом, аллергический диатез, вакцинация в периоде реконвалесценции от различных заболеваний и т. п.

Энцефалитическая реакция была диагностирована у 85 детей. У 5 из них на следующий день после прививки отмечалось общее беспокойство, тремор конечностей, явления менингизма. Ликвор не был изменен, судорог не наблюдалось. У остальных же 80 детей этой группы в поствакцинальном периоде возникали судороги, чаще — внезапно, на фоне, казалось, общего благополучия; в иных же случаях судороги сочетались с такими признаками поражения нервной системы, как беспокойство, рвоты, расстройства сна. В неврологическом статусе у отдельных больных отмечалась легкая микросимптоматика (анизорефлексия, преходящее нарушение черепномозго- вой иннервации, пирамидные знаки). У 70% детей судороги возникли в 1—2 дни после прививки, у 16% — на 3—5 дни и только у 14% — позднее. В 3/4 случаев судороги возникали на фоне нормальной или субфебрильной температуры и только у двух больных — на фоне гипертермии. Почти у половины больных (48%) имели место общие тонико-клонические судороги, однократные или повторные; у другой же половины детей (52%) пароксизмальные проявления были весьма полиморфными — иропульсивные приступы — «кивки», «клевки», салаамовы судороги; вздрагивания, «обмякания», подергивания лицевых мышц и др., причем, в отличие от развернутых припадков подобные приступы обычно бывали многократными, а у 9 больных — серийными. Ввиду кажущейся легкости некоторых из этих припадков, а может быть и в связи с недостаточным знакомством широкой массы педиатров с пароксизмами такого типа им иногда не придавалось достаточного значения. В то же время известно, что именно такие припадки являются наиболее злокачественными, значительно труднее, чем большие приступы, поддаются лечению и быстрее ведут к изменению личности. Особый интерес представляет развитие заболевания у трех детей, у которых первые пароксизмы появились после первичного введения вакцины, а при каждом последующем учащались. Иллюстрируем это примерами.

Алла И., 8 мес. Ранний анамнез без патологии. В 5 месяцев получила АКДС-вакцинацию, после чего мать заметила единичные припадки типа «кивков», однако не обратила на это внимания, и через месяц ребенку вновь была сделана прививка. «Кивки» участились, появились припадки типа «секуссов». Мать сказала об этом врачу, но припадки не были оценены правильно, и девочка получила III введение вакцины. После этого число приступов увеличилось до 30—40 в сутки. В клинику поступила через 3 недели после III вакцинации. Очаговых нарушений со стороны нервной системы не было выявлено. Припадки повторялись с частотой до 20 в сутки, чаще — сериями в фазовых состояниях. Комплексная терапия с включением гормонов позволила добиться полного прекращения припадков. Катамнез— около 3 лет. Развивается хорошо, припадков нет.

Другой пример.

Катя С., 1 год 9 месяцев. Ранний анамнез — без патологии. В возрасте 5 месяцев получила первую АКДС-вакцинацию. Со второго дня температура стала субфебрильной, появились судорожные подергивания конечностей, которые были расценены врачом как спазмофилия, и через месяц было сделано второе введение вакцины. Снова со второго дня после прививки появились судороги, которые были уже более длительными и продолжались в течение недели. Однако в положенный срок была сделана и третья вакцинация, после чего Развились частые полиморфные приступы Противосудорожная терапия эффекта не давала. В клинику института девочка поступила через 1,5 года от начала заболевания. Частота припадков в это время превышала 300 в сутки. В неврологическом статусе определялся легкий левосторонний гемисиндром. На повторных энцефалограммах отмечалась полиритмичная дельта- и тета-активность, на которую наслаивались низкие быстрые колебания; на этом фоне регистрировались пароксизмальные компоненты сложной формы, выраженные диффузно. Был проведен курс АКТГ в восходящих дозах (2,5 месяца), инъекции витаминов группы В, лидазы. Проводилась дегидратирующая терапия; больная получала различные противосудорожные смеси, пикнолепсин, суксилеп, гаммалон. Однако состояние не улучшалось. Припадки, главным образом пропульсивные — «кивки», «клевки», «салаамовы судороги» продолжались с частотой 100—300 в сутки; примерно раз в месяц наблюдались развернутые судорожные приступы.

В приведенных случаях в связи с недооценкой пароксизмов, возникших после первого введения вакцины и указывавших на явное неблагополучие со стороны нервной системы, вакцинация не была прервана, следствием чего явилось развитие эпилепсии. У первой больной раннее проведение активного комплексного лечения с включением гормонов позволило купировать судороги и обеспечить дальнейшее полноценное развитие ребенка. У второго ребенка, несмотря на проведение массивной терапии, успеха добиться не удалось. Может быть, в определенной степени это зависело от позднего включения в арсенал лечебных средств гормонотерапии, которой мы придаем очень большое значение (гормонотерапия была начата лишь через 1,5 года после появления судорог).

Энцефалит после АКДС-вакцинации был диагностирован нами у 9 больных. Заболевание начиналось в первые 3—4 дня после вакцинации и протекало у большинства детей тяжело, с выраженными общемозговыми и различными очаговыми симптомами. Но и у этих больных на первый план в картине болезни выступали судороги. Иллюстрируем это примером.

Витя Э., 4 лет. Анамнез — без патологии. Все прививки в раннем возрасте переносил благополучно. В возрасте 3 лет проведена ревакцинация АКДС. На 3-й день температура повысилась до 40°, появилось резкое беспокойство, большие судорожные приступы. В местном стационаре проводилась противовоспалительная и противосудорожная терапия, но без эффекта. Состояние прогрессивно ухудшалось. Припадки стали полиморфными, очень частыми. Ребенок быстро деградировал — расстроилась моторика, потерял речь. В клинику поступил на 6-м месяце болезни. Был очень заторможен, оглушен, не контактен. Разнообразные припадки — «кивки», «клевки», абсансы, секуссы, пропульсин, ретропульсни не поддавались подсчету (свыше 100 в течение часа). В неврологическом статусе определялся левосторонний гемисиндром, пирамидные знаки. На электроэнцефалограмме— на фоне доминирующей тета-активности, слабо выраженных альфаподобных и бета-колебаний регистрировались обильные пароксизмальные (эпилептиформные) комплексы сложной формы. Кроме того, отмечались электрографические проявления малого эпилептического припадка. Было начато активное лечение — противосудорожная, дегидратационная, рассасывающая терапия, но без особого эффекта. После включения стероидных гормонов состояние ребенка начало быстро улучшаться. Приступы стали все более редкими и через 1,5 месяца прекратились, после чего начал восстанавливаться психический статус— появился интерес к игрушкам, восстановилась речь, память. Мальчик наблюдается в течение 6 лет. После выписки из стационара припадки не повторялись. В первое время был возбужден, непослушен; затем поведение упорядочилось. Сейчас успешно учится в IV классе. На энцефалограммах до сих пор отмечаются постепенно сглаживающиеся эпилептиформные изменения.

Данный случай интересен тем, что заболевание закончилось полным клиническим выздоровлением больного, состояние которого, как видно из приведенного описания, было крайне тяжелым и казалось безнадежным.

Другой пример.

Алеша О., 6 месяцев. Ранний анамнез — без патологии. Страдает экссудативным диатезом. Периодически отмечалась невыясненной природы субфебрильная температура. Первая АКДС-вакцинация была произведена через 2 недели после респираторной инфекции. Ночью был беспокоен, наутро температура повысилась до 38,2°, появились судороги лицевой мускулатуры и верхних конечностей, стереотипные глотательные движения. В клинику поступил на 10-й день. Дистимичен, беспокоен. В статусе— ригидность затылочных мышц, правосторонний гемисиндром. В ликворе — повышенное давление, цитоз — 30/3, белок — 0,231%о- Серологическое и вирусологическое исследования на энтеровирусы и респираторные вирусы — отрицательны. После проведенного лечения состояние улучшилось, приступы прекратились. Был выписан с рекомендацией принимать противосудорожные препараты, но мать рекомендаций не выполняла. Через месяц возобновились припадки типа «кивков», вздрагиваний, глотательных движений. Родители переехали в другой город. Вновь в клинику обратились через 3 года. К этому времени у ребенка сформировалась выраженная картина эпилепсии с довольно частыми припадками и изменениями личности. Повторный курс лечения привел к урежению припадков, но добиться их полного прекращения не удалось.

Приведенный пример показывает, что состояние ребенка после окончания острого периода болезни еще не является показателем окончательного исхода заболевания.

В катамнезе на протяжении первого года после выписки были осмотрены 34 ребенка. У 16 из них отклонений от нормы выявлено не было, у одного ребенка отмечалась повышенная возбудимость, у 3 вздрагивания по ночам, у 7 фебрильные судороги, у 7 судорожные приступы, не связанные с повышением температуры. Через 2—5 лет осмотрен 41 ребенок: здоровы — 22, повышенная возбудимость, двигательная расторможенность — у 5, фебрильные судороги — у 6, вздрагивания — у 5, судороги, не связанные с гипертермией, задержка психического развития— у 3. На ЭЭГ у больных с энцефалитическими реакциями отмечались сравнительно быстро проходящие пароксизмальные явления; при энцефалитах изменения ЭЭГ были более выраженными и стойкими. Длительно сохраняющиеся эпилептиформные очаги возбуждения на ЭЭГ прогностически неблагоприятны в отношении возможности развития в дальнейшем эпилепсии.

Представляет интерес выяснение вопроса о том, какой же из компонентов АКДС-вакцины является наиболее реактогенным. Известно, что столбнячный анатоксин — малореактогенный препарат. Реакции на его введение обычно носят характер явно аллергических— сывороточная болезнь, отек Квинке и т. п. Введение дифтерийного анатоксина крайне редко ведет к развитию неврологических осложнений. Миллер нашел в литературе описание 4 больных, у которых после дифтерийной иммунизации развились следующие синдромы: поперечный миелит, шейный радикулит, гемиплегия, синдром Ландри. Судорог не наблюдалось ни в одном случае.

Осложнения же, описанные различными авторами как при введении коклюшной моновакцины, так и при использовании ассоциированных вакцин КС, КДС и АКДС, являются однотипными и характеризуются судорожным синдромом, нарушениями сознания, гемиплегиями.

Явления такого же типа наблюдаются нногда при поражении нервной системы во время коклюша. Коклюшный компонент вакцины обладает наиболее выраженным гистаминосенсибилизирующим действием, причем чем выше его доза, тем более выражена сенсибилизация. Коклюшные бактерии, убитые формалином, могут в эксперименте способствовать развитию аутоаллергических реакций со стороны нервной системы. Все это дает основание считать ответственным за возникающие в отдельных случаях АКДС-вакципации неврологические осложнения коклюшный компонент вакцины, причем клинические и морфологические данные делают наиболее убедительным предположение об аллергическом генезе этих осложнений.

Проведенные наблюдения показывают, что роль АКДС-вакцины в возникновении неврологических нарушений, а также и механизм их могут быть различными. Выяснение истинной природы этих нарушений возможно только при углубленном изучении анамнеза и тщательном клинико-лабораторном обследовании больных. Так, при возникновении вирусных или бактериальных менингитов вакцина, несомненно, играет лишь провоцирующую роль; развитие заболеваний в поствакцинальном периоде утяжеляет их течение. Вакцинация, по-видимому, может также способствовать более четкому выявлению имевшей место ранее неполноценности нервной системы.

Наиболее же частым проявлением неврологических расстройств после АКДС-вакцинации, по нашим наблюдениям (что совпадает с данными других авторов), является судорожный синдром. Судороги могут быть одним из проявлений поствакцинального энцефалита, но могут иногда возникать и без подъема температуры и каких-либо других выраженных признаков поражения нервной системы, причем возможен различный их характер и частота.

Число поствакцинальных поражений нервной системы при АКДС-вакцинации по отношению к общему огромному количеству прививок, бесспорно, очень невелико. Однако, учитывая тяжесть возможных последствий, а также более легкое течение коклюша в ряде стран в последние годы, некоторые зарубежные авторы предложили отменить в отдельных странах массовую вакцинацию против коклюша. Другие авторы предлагали запретить введение коклюшных вакцин детям, у которых ранее наблюдались судороги, неврологические заболевания или неблагополучный по судорогам семейный анамнез. Melin возражает против этого, указывая, что у детей с судорогами в анамнезе риск обострения во время коклюша больший, нежели риск при вакцинации. Автор обосновывает это собственным наблюдением за 47 детьми, у которых ранее были судороги, но после АКДС-вакцинации ухудшение отмечалось лишь в одном случае. В Америке дети с нарушениями со стороны центральной нервной системы вакцинируются в возрасте не ранее года моновакцинами, причем коклюшный компонент вводится последним, с одновременным назначением про- тивосудорожных препаратов и аспирина. В Чехословакии запрещена вакцинация против коклюша детям, перенесшим заболевания нервной системы, а также имевшим в анамнезе судороги или имеющим в семье больных с наследственными заболеваниями нервной системы.

Наблюдения показывают, что поражения нервной системы после АКДС-вакцинации, безусловно, чаще развиваются у детей с измененной реактивностью. Это свидетельствует о необходимости очень серьезного подхода к вакцинации, тщательного изучения анамнеза, внимательного отношения к жалобам матери, строгого соблюдения правил инструкции. Появление после первого введения вакцины любых симптомов, указывающих на поражение нервной системы, требует немедленного прекращения вакцинации. При возникновении неврологических расстройств необходима активная комплексная терапия с обязательным включением гормонов, а также длительное наблюдение за такими больными.

загрузка...