Менингиты и энцефалиты, вызванных вирусом эпидемического паротита

Патогенез и патоморфология

Большинство исследователей считает, что входными воротами для вируса эпидемического паротита являются стенонов проток, слизистая рта и носоглотки. К. Койнов с коллегами полагают, что, помимо слизистой носоглотки и стенонова протока, вирус может проникать и через конъюнктиву глаза. О дальнейшем распространении вируса и о способе его воздействия на нервную систему существуют различные точки зрения. Еще Н. Ф. Филатов говорил о гематогенной диссеминации паротитной инфекции и считал, что свинку следует рассматривать как болезнь крови с локализацией яда в различных железистых органах.

Некоторые современные исследователи также считают, что вирус эпидемического паротита, попадая в организм, сначала циркулирует в крови, а затем благодаря тропизму к железам и мозговым оболочкам обусловливает воспалительный процесс в этих органах. В начале заболевания имеет место гематогенная диссеминация нейротропного вируса с первичным его воздействием на центральную нервную систему, а более позднее поражение головного мозга обусловливается нейроаллергическими механизмами. Такая концепция позволяет объяснить наблюдавшиеся нами и некоторыми другими авторами редкие случаи паротитного энцефалита, протекающего без поражения мозговых оболочек.

Первые патоморфологические исследования при паротитных менингоэнцефалитах принадлежат русскому врачу И. Максимовичу. В дальнейшем в работах М. Я. Шендеровича подробно описана патоморфологическая картина этого заболевания. Все исследователи устанавливали напряжение и полнокровие мозговых оболочек, сглаженность мозговых извилин, расширение кровеносных сосудов преимущественно в среднем мозгу и варолиевом мосту; множественные мелкие кровоизлияния, в некоторых случаях — крупные геморрагии. При гистологическом исследовании определяется диффузная периваскулярная инфильтрация оболочек головного и спинного мозга. Вокруг кровеносных сосудов — крупные муфты, состоящие преимущественно из лимфоцитов. Иногда наблюдается демиелинизация, в нервных клетках — хроматолиз. Я. С. Пупкевич-Диамант на основании наблюдавшихся им тяжелых сосудистых поражений при паротитном менингоэнцефалите (тромбоз сагиттального синуса твердой мозговой оболочки, мелкие кровоизлияния в мозговые оболочки и вещество мозга) высказывает предположение о токсическом влиянии вируса паротита на стенки сосудов мозга.

Клиническая характеристика

Поражения нервной системы чаще всего (в 53,5%) развиваются одновременно с паротитом, значительно реже (в 36%) предшествуют ему, в 15% возникают после исчезновения паротита и, наконец, более чем у четверти больных (в 28,9%) являются единственным проявлением паротитной инфекции. Эти наблюдения совпадают с данными других авторов. Клиническая картина нервных поражений при эпидемическом паротите, по нашим данным, в подавляющем большинстве случаев (93%) соответствует серозному менингиту, в 4,8% наблюдений был диагностирован менингоэнцефалит, и только в единичных случаях (2,2%) мы наблюдали энцефалит, протекавший без воспаления мозговых оболочек.

Помимо воспаления околоушных желез, поражения нервной системы паротитной этиологии иногда сочетаются с панкреатитом. Среди наблюдавшихся нами больных панкреатит был диагностирован в 3,0% случаев, а у 3,5% больных отмечалась гипердиастазурия без клинических проявлений панкреатита, что также указывает на функциональную недостаточность поджелудочной железы. Поражения половых желез при эпидемическом паротите у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Мы их наблюдали в единичных случаях (орхит у 3 мальчиков 12—14 лет и оофорит у девочки 7 лет).

При паротитном менингите и менингоэнцефалите относительно часто отмечалось поражение почек, чего мы не наблюдали при серозных менингитах другой этиологии. Быстро проходящая альбуминурия и микрогематурия определялась нами у 10,9% больных. Кроме того, у 4,7% детей в период начинавшегося улучшения возникал геморрагический цистит. У некоторых больных с тяжелым течением менингоэнцефалита был обнаружен инфекционный миокардит.

По данным большинства авторов, в остром периоде заболевания при паротитных менингитах и менингоэнцефалитах отмечается лейкопения при нормальной РОЭ. По нашим данным, у половины больных в остром периоде также наблюдалась характерная для вирусных заболеваний лейкопения, и только у 14,4% был выявлен умеренный лейкоцитоз. В 61,6% случаев отмечалась анэозинофилия. По мере выздоровления состав белой крови постепенно нормализовался, но в 23—24% случаев лейкопения и в 9% — анэозинофилия оставалась до выписки из стационара (1 —1,5 месяца).

Поражения центральной нервной системы при эпидемическом паротите возникают остро и характеризуются повышением температуры, головной болью, рвотой и появлением менингеальных симптомов. Лихорадка наблюдается у всех больных. По нашим данным, она колеблется в первые дни заболевания от 37,0 до 40,0° и в большинстве случаев превышает 38,0°. Средняя длительность температурной реакции — 4—6 дней; иногда наблюдается длительный субфебрилитет. Вторым по частоте симптомом является головная боль, которая наблюдалась нами у 92% больных, причем у половины из них она была интенсивной и мучительной. Обычно после люмбальной пункции головная боль ослабевала, а затем прекращалась. Почти у всех наблюдавшихся больных (в 95,5%) отмечалась спонтанная рвота, часто многократная. Менингеальный синдром различной выраженности выявлялся у 93% детей, у большинства из них отмечался весь комплекс менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. Однако эти симптомы при паротитном менингите были значительно менее выражены, чем при гнойном; в 7% случаев менингеальные симптомы отсутствовали, несмотря на то, что спинномозговая жидкость была воспалительно изменена. На такое несоответствие между наличием менингеальных симптомов и воспалительными изменениями спинномозговой жидкости указывают О. И. Розе и Б. Я. Резник. Длительность менингеальных симптомов колебалась от 2 до 10 дней.

Изменение спинномозговой жидкости является постоянным и самым характерным симптомом серозного менингита и менингоэнцефалита. При паротитном менингите отмечается сравнительно высокий цитоз: в половине наблюдений он превышает 1500/3; по нашим данным, количество форменных элементов в ликворе колебалось от 300/3 до 2000/3, в единичных случаях было больше. В первые дни болезни цитоз носил лимфоцитарный (в 54,6%) или смешанный (в 40,4%) характер и лишь в единичных случаях нейтрофильный. Нейтрофильный и смешанный цитоз быстро сменялся лимфоцитарным — наиболее характерным для серозного менингита. На это обстоятельство обратил внимание еще доктор Кольт. Содержание белка в спинномозговой жидкости колебалось от 0,099 до 0,99%. На сравнительно низкое содержание белка при паротитном менингите указывали еще Мэссэри с коллегами. Б. Я. Резник находил повышение содержания белка до 0,66% у 36,4%, а значительное повышение (0,99 — 1,92%) — у 8,2%. Выраженной корреляции между изменением ликвора и течением заболевания нам не удалось отметить. Нормализация состава ликвора при паротитном менингите обычно значительно отстает от клинического выздоровления. У большинства больных к концу первой — началу второй недели болезни нормализуется температура, улучшается общее состояние, исчезают гипертензионные и менингеальные симптомы, в то время как воспалительные явления в ликворе остаются еще значительными. Более чем у половины больных (65%) состав ликвора нормализуется между 21-м и 30-м днями болезни, в 25% случаев — между 30-м и 40-м днями болезни, у 7,9% — между 41-м и 50-м днями заболевания, а в единичных случаях (2,1%) — позже 50-го дня. Более позднее восстановление состава ликвора наблюдалось при тяжелом течении менингита и менингоэнцефалита.

При паротитном менингите у 16% больных мы наблюдали отдельные энцефалитические симптомы: общие судороги, вялость и адинамию или, наоборот, психомоторное возбуждение, у некоторых старших Детей — кратковременный инфекционный делирий.

Отдельные очаговые симптомы — парезы черепно-мозговых нервов, сухожильная анизорефлексия и др. отмечались в 10% случаев. Энцефалитические симптомы быстро исчезали, в то время как менингеальный синдром держался значительно дольше. Малая выраженность и кратковременность энцефалигических симптомов не позволяет расценивать такие случаи как менингоэнцефалит. Некоторые авторы трактуют эти симптомы как проявление энцефалитической реакции при тяжелом течении менингита. Приводим пример.

Саша П., 4 лет, в детском саду был в контакте с больным эпидемическим паротитом. Заболел 21 апреля 2008 г. на 20-й день контакта. Температура повысилась до 39,5°, жаловался на головную боль, отмечались вздрагивания. Был тревожен, временами возникал бред, устрашающие галлюцинации. На 7-й день болезни — кратковременный судорожный припадок с потерей сознания. В этот же день был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое, температура 39,5°, головная боль, резкая вялость, заторможенность; признаков паротита не обнаружено. Определяется легкая ригидность затылочных мышц, слабо выраженный симптом Кернига, недостаточность конвергенции, больше слева, сухожильная гипер- и анизорефлексия, d>s. В ликворе — цитоз 1844/3, мононуклеары, белок — 0,99%. Отмечалась повышенная сонливость, частые вздрагивания; температура критически снизилась к 10-му дню болезни, к 11-му дню исчезли менингеальные и энцефалитические симптомы. Ликвор нормализовался лишь через 1,5 месяца после начала заболевания. На ЭЭГ в остром периоде отмечались диффузные изменения, которые выражались в снижении амплитуды колебаний и преобладании Медленных волн. Очаговых изменений не наблюдалось. К моменту клинического выздоровления электрическая активность мозга значительно улучшилась. РТГА с паротитным антигеном положительная — нарастание титра антител в 8 раз.

Таким образом, у больного с тяжелым течением паротитной инфекции, несмотря на значительные воспалительные изменения спинномозговой жидкости, менингеальные симптомы были слабо выражены. Вместе с тем с первых дней болезни возник ряд энцефалитических симптомов. Кратковременность этой симптоматики, равно как и быстрая нормализация электрической активности мозга, дала нам основание расценивать изменения нервной системы у этого ребенка как энцефалитическую реакцию при тяжелом течении паротитного менингита.

При паротитной инфекции, помимо менингеального синдрома, у некоторых больных возникают отчетливые и довольно стойкие симптомы поражения головного мозга, дающие основание клинически диагностировать менингоэнцефалит или энцефалит. Такие формы довольно редки и составили на нашем материале всего 7%. Заболевание у этих детей протекало тяжело, лихорадка достигала высоких цифр (39—40°). Головная боль была резко выражена, наблюдались многократные рвоты. У большинства больных определялись менингеальные симптомы, в ликворе— лимфоцитарный плеоцитоз, более низкий, чем при «чистом» менингите (от 60/3 до 1000/3) и более высокое содержание белка (от 0,33 до 1,0%). Нормализация ликвора наступала в те же сроки, что и при менингите (21—30-й день). Локализация поражений центральной нервной системы была разнообразной: кроме общемозговых, отмечались пирамидные, экстрапирамидные и мозжечковые симптомы в различных сочетаниях, часто с вовлечением черепно-мозговых нервов. Нарастание неврологических симптомов и тяжелое состояние больных длилось от 3 до 12 дней, затем наступало улучшение общего состояния и начиналось постепенное восстановление. Поражения черепномозговых нервов и подкорковые гиперкинезы исчезали обычно к концу 3-й недели. Несколько дольше (1 —1,5 месяца) держались мозжечковые симптомы. Довольно долго не восстанавливались пирамидные гемипарезы: у отдельных больных остаточные центральные гемипарезы отмечались на протяжении 1—2 лет диспансерного наблюдения. Приводим пример.

Раиса Т., 13 лет, была в контакте с сестрой, болевшей эпидемическим паротитом. Заболела остро 9 сентября 2003 г., на 17-й день контакта. Температура повысилась до 39°, появились резкая головная боль, головокружение, многократные рвоты. Поступила в клинику на 6-й день болезни в тяжелом состоянии с температурой 40°. При поступлении — выраженный менингеальный синдром, общая скованность, гипомимия, замедленность движений, недостаточность конвергенции, горизонтальный нистагм, смазанная растянутая речь, фибрилляции языка. Сухожильные и периостальные рефлексы слева выше, чем справа. В ликворе на 7-й день: цитоз С43/3 — мононуклеары, белок 0,493%, сахар 52. На краниограмме — симптомы повышения внутричерепного давления. Глазное дно — нормально. На ЭЭГ в остром периоде заболевания — умеренно выраженные диффузные изменения с угнетением физиологических ритмов, преобладанием медленных волн и неблагоприятной реакцией на гипервентиляцию. Очаговых изменений не выявлено. На ЭЭГ на 40-й день болезни отмечалось некоторое улучшение, однако полной нормализации биоэлектрической активности мозга не наступило. РТГА с паротитным антигеном положительная — сдвиг в 8 раз. Заболевание протекало тяжело. Резкая заторможенность держалась 10 дней, лихорадка — 14. Менингеальный синдром исчез на 9-й день. К 20-му дню болезни восстановилась функция черепно-мозговых нервов. Подкорковые симптомы и анизорефлексия держались около месяца. Через 1,5 месяца от начала заболевания выписана без остаточных явлении.

У данной больной на 17-й день контакта с больным эпидемическим паротитом возник менингоэнцефалит паротитной этиологии без поражения желез, подтвержденный лабораторно. Течение заболевания было тяжелым, но исход благоприятным. ЭЭГ к моменту выписки не нормализовалась, несмотря на клиническое выздоровление.

Особый интерес представляют больные паротитным энцефалитом, у которых не было явных симптомов поражения мозговых оболочек и ликвор на всем протяжении заболевания оставался нормальным. У двух из них энцефалит начался с повышения температуры, потери сознания и продолжительного судорожного припадка, у третьего — энцефалитические симптомы развились постепенно после перенесенного паротита. Приводим пример.

Алеша П., 7 лет, заболел остро 25 января 2004 г. Температура повысилась до 37,5°. Отмечались общее недомогание, головная боль, кратковременные приступы потерн сознания, сопровождавшиеся жевательными и глотательными движениями. На 3-й день болезни температура повысилась до 38,5°, появилась двусторонняя припухлость околоушных желез. В клинику поступил на 6-й день болезни в тяжелом состоянии с температурой 38,5°. Был выявлен двусторонний паротит. Менингеальных симптомов не было. Определялся центральный парез правого лицевого нерва, правосторонний центральный гемипарез, явления апраксии. В ликворе — цитоз 31/3, мононуклеары, белок 0,33%. В течение первых суток продолжались кратковременные приступы потери сознания с гиперемией лица, гиперкинезом и потливостью головы. На 10-й день болезни исчезла апраксия. Гемипарез наблюдался в течение полутора месяцев. На ЭЭГ на 9-й день болезни — значительные диффузные изменения с преобладанием медленных волн и билатерально-синхронные вспышки во всех отведениях. К моменту выписки (69-й день болезни) картина ЭЭГ значительно улучшилась, регистрировался выраженный альфа-ритм.

У данного больного энцефалит явился первичным проявлением паротитной инфекции, а поражение слюнных желез возникло позже и сопровождалось новым подъемом температуры и усилением энцефалитического синдрома. Энцефалит не сопровождался менингеальными симптомами, и состав ликвора был почти нормальным.

Участие головного мозга в патологическом процессе при большинстве поражений нервной системы паротитной этиологии можно документировать электроэнцефалографическими исследованиями. Так, М. В. Горячкина нашла изменения биоэлектрической активности головного мозга у 80% больных менингитом и у всех больных менингоэнцефалитом и энцефалитом. Эти изменения носят неспецифический диффузный характер и свидетельствуют о поражении не только коры, но и более глубоких стволовых структур мозга. Таким образом, при большинстве паротитных менингитов более тонкими и чувствительными методами исследования удается показать вовлечение в патологический процесс не только оболочек, но и вещества головного мозга. Поэтому термин «менинго-энцефалит», принятый рядом авторов для обозначения этих заболеваний, является более адекватным.