Спинномозговая жидкость при менингеальном синдроме

Спинномозговая жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями и выделяется в полости желудочков мозга. Из боковых желудочков она поступает через отверстие Монроэ в III желудочек, оттуда через сильвиев водопровод в IV желудочек, из которого через отверстия Мажанди и Лушка выходит на поверхность мозга, заполняя субарахноидальные пространства как выпуклой части мозга, так и его основания. При закрытии на каком-либо участке пути циркуляции спинномозговой жидкости вследствие, например, воспалительного процесса или сдавления новообразованием может наступить внутренняя водянка мозга.

Из субарахноидальных пространств спинномозговая жидкость через пахионовы грануляции и периневральные щели периферических нервов поступает в венозные сосуды.

Спинномозговая жидкость, заполняя все пространства в полости черепа, обеспечивает тем самым устойчивое положение мозга, кроме того, она является специальной внутренней средой мозга.

Работы Штерна и других авторов о гемато-энцефалическом барьере показали, что между кровью и мозгом, а также кровью и спинномозговой жидкостью имеется физиологический барьер, препятствующий проникновению в центральную нервную систему вредных веществ, Циркулирующих в крови. Гемато-энцефалический барьер выполняет защитную функцию в том смысле, что он не пропускает чужеродные вещества в центральную нервную систему, и функцию, регулирующую поступление необходимых для мозга веществ (сахар, хлориды, фосфор и пр.).

Врач при решении вопросов терапии должен учитывать состояние физиологических систем. В одних случаях необходимо усилить ослабленную патологическим процессом защитную функцию барьера с тем, чтобы уменьшить прохождение токсических веществ, циркулирующих в крови, а в других — увеличить проницаемость для лекарств, предназначенных для непосредственного воздействия на мозг и оболочки.

В последнее время используются меченые атомы для определения степени прохождения лекарственных веществ через гемато-энцефалический барьер, что позволяет более рационально эндолюмбально применять с терапевтической целью введение различных лекарственных препаратов.

Метод изотопной индикации дает возможность лучше изучить регуляторную функцию гемато-энцефалического барьера. Было установлено, что через барьер проникают почти все вещества, но количественная проходимость того или иного препарата различна.

Проницаемость мозговых оболочек значительно изменяется при патологических условиях, и функциональное значение жидкости становится более сложным.

Спинномозговая жидкость в субарахноидальных пространствах находится под определенным давлением, обусловленным упругостью стенок субарахноидальной полости, напряжением тканей, окружающих эту полость, давлением в сосудах и гидростатическим давлением столба самой жидкости. В вертикальном положении давление жидкости равно 200—250 мм водяного столба, в горизонтальном положении — 50—150 мм. При патологических процессах в оболочках давление жидкости может резко увеличиваться—до 500—600 мм водяного столба и выше.

Нормальная спинномозговая жидкость прозрачна, бесцветна и содержит до 0,3%о белка.

При некоторых патологических процессах жидкость изменяется; она может быть мутной и окрашенной. Помутнение жидкости связано с увеличением в ней количества клеток или с наличием примеси крови. Помутнение может быть отчетливым или едва заметным в виде легкой опалесценции. Для получения правильного представления о характере жидкости лучше всего сравнить две пробирки, наполненные одна спинномозговой жидкостью, другая — чистой водой. Примешавшаяся (артефактная) кровь придает жидкости неравномерный красноватый оттенок. В случае свежего субарахноидального кровоизлияния жидкость имеет равномерный малиновый цвет. Иногда жидкость имеет зеленовато-желтоватый или желтовато-коричневый цвет, что носит название ксантохромии. Повышение содержания белка в спинномозговой жидкости и ксантохромия указывают на увеличение проницаемости сосудистой стенки, что возникает вследствие застоя в сосудах и спинномозговой жидкости при воспалительных процессах и явлениях общей интоксикации. В этих случаях стенки сосудов пропускают в спинномозговую жидкость красящее вещество и белки крови (альбумины, глобулины и фибриноген). Наибольшие цифры белка в жидкости обнаруживаются при нарушении ее циркуляции (спинальном блоке). В этих случаях содержание белка в патологической жидкости может достигать высоких цифр. У одного больного туберкулезным менингитом мы наблюдали увеличение белка в спинномозговой жидкости до 32%о. Практическое значение имеют реакции Нонне — Апельта и Панди, которые выявляют наличие глобулинов в спинномозговой жидкости.

В норме в 1 мм3 жидкости содержится 2—5 клеток. При воспалительных процессах, имеющих прямое или косвенное отношение к оболочкам, увеличивается количество клеток в спинномозговой жидкости. Наиболее резкий плеоцитоз дают инфекционные поражения оболочек. При гнойных процессах отмечается резкое преобладание нейтрофильных клеток; при токсических поражениях оболочек, сифилисе нервной системы, вирусных заболеваниях и в стадии выздоровления при гнойных менингитах в жидкости преобладают лимфоциты. Наряду с нейтрофилами и лимфоцитами в некоторых случаях встречаются плазматические, крупные одноядерные клетки, эозинофилы и фибробласты. Количество клеток при гнойных менингитах может достигать нескольких тысяч в 1 мм3 спинномозговой жидкости, доходя в отдельных случаях до 10 000—12 000 клеток. При серозных менингитах цифры цитоза обычно невысоки.

Иногда в связи с большим содержанием белка в жидкости выпадает фибринозный осадок.

Редко в спинномозговой жидкости обнаруживаются опухолевые клетки.

Большое значение в клинике придается определению химических составных частей спинномозговой жидкости. Так, содержание сахара (в норме около 60 мг%) и хлоридов (в норме 730 мг%) при некоторых менингитах уменьшается. Нарастающее падение уровня сахара и хлоридов в период болезни является плохим прогностическим признаком, тогда как начавшееся увеличение их содержания свидетельствует об ослаблении воспалительного процесса.

Из коллоидных реакций при заболеваниях оболочек более или менее показательной является реакция Ланге с коллоидным раствором золота. Обычно при этих заболеваниях изменение цвета коллоидного золота наступает при значительных разведениях. При туберкулезном менингите обесцвечивание значительно меньше, чем при гнойном, и зубец на кривой неглубокий. Иногда при эпидемическом менингите отмечаются зубцы и в правой, и в левой половине кривой.

В клинике имеют значение также иммунные реакции спинномозговой жидкости и в первую очередь реакция Вассермана, Закс-Георги, Кана и др.

При сыпном и брюшном тифе в жидкости могут быть обнаружены соответствующие антитела.

При бактериологическом и вирусологическом исследовании нахождение в спинномозговой жидкости менингококка Вексельбаума, пневмококка, стафилококка, стрептококка, микобактерий туберкулеза и других бактерий позволяет врачу дифференцировать заболевание, целенаправленно применять лечение.

Техникой спинномозговой пункции должен владеть каждый невропатолог и инфекционист. Пункция производится в лежачем положении больного; это дает правильное представление о давлении спинномозговой жидкости и реже встречаются постпункционные осложнения.

Больного кладут на стол или жесткий диван, на который положен тонкий матрац или вдвое сложенное шерстяное одеяло. У тяжелобольных пункцию приходится делать в постели. Положение больного на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами и опущенной головой. Медицинская сестра или санитарка помогает удерживать больного в приданной ему позе. Операционное поле обрабатывается по правилам антисептики, намечается точка укола. Палочкой, на одном конце которой находится вата, смоченная йодом, проводится линия, соединяющая верхние гребни подвздошных костей, и на месте ее пересечения с позвоночником определяется место введения иглы, что соответствует промежутку между III и IV поясничным позвонком. Можно выбрать место для укола выше или ниже на один позвонок. У беспокойных больных с выраженной гиперестезией производится анестезия новокаином или хлор- этилом. Прежде чем вводить иглу, нужно хорошо прощупать остистый отросток позвонка и только после этого проколоть кожу над остистым отростком. Иглу вводят медленно в несколько наклонном положении по отношению к позвоночнику и после ощущения легкого треска (момент прокола твердой оболочки), или же после введения иглы вглубь на 5—7 см у взрослого человека или на 2—3 см у ребенка вытаскивают мандрен. При правильно взятом направлении иглы тут же появляется жидкость. При отсутствии жидкости иглу следует несколько вытянуть, совсем не вынимая ее, и осторожно изменить ее направление. Ощущение стреляющей боли в ноге без одновременного появления жидкости свидетельствует об отклонении иглы в сторону от средней линии. В некоторых случаях, при неверном направлении прокола, появляется чистая кровь, иногда же кровь бывает смешана с жидкостью. Это зависит от ранения сосуда на пути продвижения иглы.

При воспалительных заболеваниях оболочек головного мозга для исследования достаточно брать 6—10 мл жидкости. При высоком давлении спинномозговой жидкости можно выпустить большее ее количество, преследуя этим уже лечебные цели. По окончании пункции место прокола заклеивают ваткой, смоченной коллодием. Следует наложить и маленькую лейкопластырную наклейку. После пункции больной должен лежать на животе в кровати без подушки 2—3 часа, затем ему разрешается лежать на одной подушке в любом положении до следующего дня. У больных менингитом довольно часто не удается выполнить полностью эти правила поведения после пункции, тогда достаточным является лежание на спине без подушки в течение нескольких часов. Желательно не пунктировать больного вскоре после приема пищи.

загрузка...