Пневмококковый менингит — ProfMedik Медицинский Портал

Пневмококковый менингит

Первое описание пневмококкового менингита относится к 1887 г.; тогда же было отмечено, что он возникает у больных пневмонией. В дальнейшем было доказано, что менингит не только наблюдается при пневмонии, но и является частым осложнением различных общих инфекционных заболеваний (тиф, грипп, эндокардит) и местных инфекций (ринит, воспаление придаточных полостей носа, гнойный отит, мастоидит и пр.).

Отогенный пневмококковый менингит был у 33% наблюдаемых больных, риногенный — у 7,5%, в связи с пневмонией — у 26,5%, после травмы черепа — у 2,5%, при эндокардите — у 5%, других инфекциях— у 7,5% и в 18% случаев первичный очаг заболевания не был обнаружен. Дети болеют чаще, чем взрослые.

Возбудителем пневмококкового менингита являются овальные кокки величиной около 1 Кокки эти обычно располагаются парами или реже цепочками и имеют капсулу, несколько более широкую, чем тело, не окрашиваемую обычными методами. Пневмококк грамположителен, растет на обычных средах, предпочтительно на сывороточном или кровяном агаре. При температуре ниже 25° тела роста не происходит.

Высушивание переносит хорошо и в мокроте при рассеянном свете сохраняется до 2 месяцев. При нагревании до 52—55° пневмококк погибает через 10 минут, при 60° — значительно быстрее. В 3% растворе фенола и растворе сулемы 1:1000 микроб гибнет через 1—2 минуты. Различают несколько типов пневмококка, отличающихся друг от друга своими иммунобиологическими свойствами. Чаще встречаются I, II и III типы. Все остальные штаммы пневмококка составляют сборную группу IV типа, или группу X, которая в отличие от I, II и частично III типов вызывает бронхопневмонию, бронхит, конъюнктивит и др. При менингитах пневмококковой этиологии наиболее часто встречаются I и II типы, а при отогенных пневмококковых менингитах преобладает III тип.

Считают, что пневмококки, живущие в носоглотке и придаточных полостях носа в сапрофитном состоянии, при возникающих благоприятных условиях (местный воспалительный процесс, снижение защитных сил организма) становятся вирулентными и, достигая мягких мозговых оболочек, вызывают менингит (аутоинфекция). Такое представление обосновывалось широким распространением бациллоносительства пневмококка у людей и отсутствием эпидемических вспышек пневмококковых заболеваний. Однако установлено, что у здоровых бациллоносителей обычно обнаруживаются III и главным образом IV типы пневмококка (в 70—80% случаев). Передача инфекции происходит путем непосредственного контакта (при поцелуе, через инфицированное белье) и капельным способом или при дыхании зараженной пыли. Пневмококковый менингит чаще наблюдается при тяжелом течении пневмонии и когда возникает значительное число заболеваний пневмонией в короткий отрезок времени. Некоторые авторы признают возможность эпидемических вспышек пневмококкового менингита в разное время года, особенно весной, осенью и зимой.

Патологоанатомические изменения при пневмококковом менингите не представляют каких-либо особенностей, отличающих его от других гнойных менингитов. В большинстве случаев макроскопически отмечается преимущественное скопление гноя в передних отделах головного и дорсальной поверхности спинного мозга. Гной обнаруживается в основном в отличие от менингококкового менингита не в субарахноидальных пространствах, а между мягкой мозговой оболочкой и извилинами мозга. В части случаев пневмококкового менингита патоморфологические изменения носят характер серозного воспаления.

Симптоматология пневмококкового менингита слагается из резко выраженного менингеального синдрома и изменений, обнаруживаемых в спинномозговой жидкости. Заболевание часто начинается остро, при высокой температуре, с общемозговыми явлениями. Общее состояние больного тяжелое. В ряде случаев выявляются парезы черепномозговых нервов, чаще — отводящего и глазодвигательного. Слуховой и лицевой нервы поражаются значительно реже. Редко приходится наблюдать гемиплегию, в происхождении которой играет роль поражение сосудов мозга воспалительным процессом с образованием тромба либо эмболии в результате пневмококкового эндокардита. Иногда в острой картине пневмококкового менингита превалируют явления кортикального раздражения (эпилептиформные судороги). Наряду с острым течением болезни (1—2 недели) имеют место молниеносные формы пневмококкового менингита, когда заболевание заканчивается смертью в короткий срок (24—48 часов), сверхострые формы с длительностью заболевания 3—6 суток и подострые — с длительностью от 2 до 6 недель, при которых в клинической картине болезни могут выявляться симптомы головной водянки или эпендиматита.

Иногда при тяжелой пневмонии или пневмококковом сепсисе клиническая картина поражения оболочек выражена очень слабо, и диагноз менингита устанавливается лишь при патологоанатомическом исследовании. Подобное течение менингита чаще встречается в детском возрасте, который, как известно и как это имеет место и при других менингитах (менингококковом, туберкулезном), характеризуется атипичными формами воспаления мозговых оболочек.

Следует, иметь в виду возможность рецидивирующего течения пневмококкового менингита. Л. К. Коровицкий и Р. П. Наумов наблюдали 14 таких больных; у 8 из них был один рецидив, у одного — два, у одного — три и у 4 больных — более трех рецидивов. Рецидивы менингита у 8 больных зависели от позднего поступления их в клинику и, следовательно, поздно начатого лечения. У 3 больных имели место недостаточная дозировка применявшихся антибиотиков. Рецидивы длились по 8—10 дней и больше с повышенной температурой, менингеальными симптомами, резким ухудшением состава спинномозговой жидкости.

Спинномозговая жидкость в острых формах пневмококкового менингита обычно мутная, реже — гнойная и содержит большое количество клеток (от 500 до 1000 в 1 мм3 и часто выше) с большим преобладанием нейтрофилов.

Содержание белка колеблется от 1 до 10%о, а в некоторых случаях может выпасть пленка. Давление жидкости высокое (до 300 мм водяного столба и выше). В спинномозговой жидкости пневмококки обнаруживаются бактериоскопически или вырастают на питательных средах. Тип пневмококка определяется стандартной сывороткой на белых мышах. Бывают случаи, когда в начале заболевания спинномозговая жидкость прозрачна и стерильна, а спустя короткий срок (от 24 до 48 часов) она становится мутной и содержащей пневмококки. В части случаев жидкость в течение всего времени болезни остается прозрачной и тем не менее в ней находят пневмококков. Иногда при нормальном содержании клеток в жидкости обнаруживается большое количество пневмококков. По наблюдениям А. Л. Декельмана над 22 больными, пневмококк был найден в жидкости бактериологически во всех случаях, а бактериоскопически — у 55% больных. В крови при пневмококковом менингите отмечается высокий лейкоцитоз (15000—30000), сдвиг нейтрофилов влево и высокая РОЭ. На течении пневмококкового менингита может сказываться характер первичного гнойного очага. Так, при отогенном пневмококковом менингите, когда микробы не всегда быстро генерализуются, менингеальный синдром может быть слабо выраженным, а спинномозговая жидкость остается прозрачной при нерезких патологических изменениях в ней. При пневмонии менингит развивается обычно в разгар заболевания легких и редко предшествует ему. В ряде случаев менингит возникает спустя некоторое время (6—11 дней) после наступления кризиса пневмонии. Необходимо помнить, что отсутствие пневмонии отнюдь не исключает пневмококкового менингита.

Трудно диагностировать пневмококковые менингиты, при которых не удается найти первичный инфекционный очаг. В этих случаях следует учитывать нерезко выраженный менингизм в клинике гнойного воспаления среднего уха, придаточных полостей носа, пневмонии и других инфекционных очагах, могущих быть источником пневмококкового менингита. Во всех сомнительных и подозрительных случаях вопрос решается диагностической спинномозговой пункцией. Диагноз пневмококкового менингита строится на наличии менингеального синдрома при патологически измененной спинномозговой жидкости, обнаружении первичного гнойного очага в каком- либо органе (воспаление легких, гнойный отит и др.) и пневмококка в мокроте как косвенном доказательстве, а самое главное, на нахождении пневмококка в спинномозговой жидкости.

Дифференциальный диагноз гнойного пневмококкового менингита следует проводить с менингококковым менингитом, для которого характерным является сезонность, отсутствие каких-либо гнойных очагов в организме, наличие эпидемии, иногда менингококк в спинномозговой жидкости, относительно быстрый терапевтический эффект от применения антибиотиков и часто благоприятное течение болезни. При стрептококковых и стафилококковых менингитах дифференциальный диагноз проводится на основе соответствующих бактериологических и бактериоскопических исследований спинномозговой жидкости. Клиническая картина болезни в этих случаях редко может служить опорным дифференциально- диагностическим признаком, и только обнаружение в каком-либо органе первичного гнойного очага, обычно не вызывающегося пневмококком, может иногда помочь выяснить этиологию менингита (фурункулез, рожистое воспаление и др.). Значительно сложнее дифференцировать диагноз с серозным менингитом, особенно в тех случаях, когда в спинномозговой жидкости при повторных исследованиях пневмококк не обнаруживается. Всегда надо учитывать наличие в других органах воспалительного процесса, который может быть вызван пневмококком, однако этот факт не следует переоценивать. Дифференциальный диагноз в данном случае строится отчасти на клиническом течении заболевания, так как симптомы серозного менингита при пневмонии появляются раньше, чем при гнойном пневмококковом менингите,— обычно на второй день заболевания. Если в жидкости отмечается лимфоцитарный цитоз, а пневмококк не обнаруживается, надо иметь в виду асептический серозный менингит при пневмококковой инфекции. Это предположение может быть обосновано после тщательного отграничения заболевания от острого первичного серозного менингита. При вторичном серозном менингите не удается выделить вирус из спинномозговой жидкости и крови, реакция связывания комплемента и реакции нейтрализации к вирусу лимфоцитарного менингита отрицательны.