Менингококковый менингит — профилактика и лечение

Учет и регистрация заболевших эпидемическим менингитом и менингококцемией являются обязательными. О всех случаях заболевания местные медицинские работники посылают в районные, городские санитарно-эпидемиологические станции карты экстренного извещения.

При обнаружении заболевания больных срочно госпитализируют в специальные отделения или палаты, при небольшом числе больных в отделении — в боксы. Перевозка больных эпидемическим менингитом допускается только на специально выделенном для острозаразных больных транспорте. Вещи и жилое помещение, где находился больной, подвергают дезинфекции. Ввиду нестойкости менингококка вполне достаточна формалиновая дезинфекция помещения и мытье белья и посуды горячей водой. Больничные отделения, палаты или боксы, где находятся больные, следует тщательно, не м^нее 2 раз в сутки, мыть горячей водой, а стены — дезинфицирующим раствором.

Известно, что заболевание распространяется в большей степени бациллоносителями, чем больными. К сожалению, изоляция бациллоносителей ввиду их большого числа не представляется возможной, но выявление их необходимо. С этой целью надо провести обследование всех лиц, бывших в контакте с заболевшим, на носительство менингококка. В детских учреждениях (ясли, детские сады) бациллоносители — медицинские работники и ухаживающий персонал — допускаются к работе только после двукратного отрицательного лабораторного анализа. Дети-бациллоносители размещаются в отдельные изолированные помещения.

В отношении взрослых-бациллоносителей необходимы следующие мероприятия: 1) санитарно-просветительная работа и 2) внедрение в жизнь правил личной профилактики. С этой целью медицинские работники должны проводить индивидуальные беседы на санитарно-гигиенические темы с родственниками заболевших и групповые беседы в общежитиях, казармах, на предприятиях. Для наглядной санитарной агитации используются плакаты, брошюры и кинофильмы, в которых подчеркивается опасность контакта с заболевшими или бациллоносителями, слушателям показываются и объясняются пути проникновения инфекции в организм человека. Особенно важно внушить бациллоносителям, чтобы они избегали охлаждения, переутомления, интоксикации, своевременно посещали врача и лечили кариозные зубы, заболевания носоглотки, систематически полоскали рот раствором перекиси водорода, марганцовокислого калия.

Профилактическое применение сульфаниламидов в дозировке, соответствующей возрасту больного, в течение 3 дней не более трех раз в сутки приводит к исчезновению менингококка из носоглотки.

Профилактическое применение антименингококковой сыворотки во время эпидемии не дает положительного эффекта, профилактическая вакцинация приводит к лучшим результатам, однако в практике она не используется.

Лечение менингококкового цереброспинального менингита слагается из специфической терапии (сульфаниламиды и пенициллин) и неспецифических лечебных мероприятий. Все существовавшие ранее методы лечения (за небольшими исключениями), в том числе и антименингококковая сыворотка, в настоящее время почти полностью потеряли свою практическую ценность.

Сульфаниламиды (белый стрептоцид, сульфодимезин, норсульфазол, сульфазол, сульфазин и др.) назначаются в первые 2—3 дня болезни в максимальной суточной дозе. Затем дозировка постепенно уменьшается.

Белый стрептоцид (парааминобензолсульфамид) в настоящее время применяется только в случаях тяжелого и бессознательного состояния, когда больной не может принимать лекарства peros. В таких случаях назначают растворимый белый стрептоцид, приготовленный на дважды дистиллированной воде: для подкожного и внутримышечного введения — до 100 мл 1,5% раствора 2—3 раза в день, для внутривенных вливаний — 20—30 мл 5% раствора.

Взрослым сульфаниламиды назначаются внутрь: на первый прием 2 г, затем по 1 г каждые четыре часа в течение 2 суток, на 3-й и 4-й день дают по 1 г через 6 часов, на 5-й и 6-й день по 1 г через 8 часов. Детям до 6 месяцев на первый прием назначают 0,5 г, а затем по 0,25 г через 12 часов, от 6 месяцев до 1 года на первый прием дают 1 г и в дальнейшем по 0,5 г через 12 часов, от 1 года до 10 лет— 1,5 г на первый прием и в последующем по 1 г через 12 часов.

В зависимости от тяжести заболевания и эффективности применяемого лечения дозировка сульфаниламидов варьируется, поэтому приведенные выше методики лечения для взрослых и детей следует рассматривать только как схемы. Рекомендуется при лечении сульфаниламидами введение в организм достаточного количества жидкости. По данным С. Я. Бахмутской, из 176 больных различного возраста, лечившихся только сульфаниламидами, летальность среди детей до 3 лет составляла 20%.

Фролле с 1920 по 1945 г. наблюдал 525 больных. По его данным, летальность до лечения химиотерапевтическими препаратами была равна 65,8%, а после введения сульфаниламидов снизилась до 11%. В возрасте 1—2 лет летальность составляла 2%, а до 1 года — 33%.

Росс приводит наблюдения над 51 больным менингококковым менингитом, леченным сывороткой, сульфаниламидами и сульфаниламидами одновременно с пенициллином. При серотерапии летальность равнялась 59,3%, при лечении сульфаниламидами — 20%, а при сочетании с пенициллином летальность составляла 16%. Автор приходит к выводу, что при химиотерапии остаточных явлений после менингита наблюдается гораздо меньше.

Применение сульфаниламидов начинает сказываться уже по истечении 2—3 суток: улучшается общее состояние больного, уменьшаются головные боли, санируется спинномозговая жидкость и постепенно сглаживаются менингеальные симптомы.

Хороший эффект мы получили при лечении менингококцемии без менингита. В большинстве, случаев наступает полное выздоровление, и очень часто предупреждается вовлечение в процесс мозговых оболочек. При молниеносной форме менингококкового менингита сульфаниламиды почти неэффективны, так как не успевают оказать лечебное действие. При применении сульфаниламидных препаратов нужно тщательно следить за возможными осложнениями. При упорной рвоте и дерматите иногда приходится отказываться от применяемого лекарства и назначать менее токсичный сульфаниламидный препарат. При появляющемся цианозе рекомендуется назначать метиленовую синьку (0,5—1 г). При почечных осложнениях сульфаниламиды не назначаются, следует внутривенно вводить 40% раствор глюкозы и внутрь питьевую соду по 1/2 чайной ложки 2 раза в день. Самым тяжелым осложнением является агрануло-цитоз, сопровождающийся ухудшением общего состояния, изъязвлениями слизистой оболочки рта и глотки и изменениями в формуле крови. В этих случаях сульфаниламиды немедленно отменяются, больному дают обильное количество жидкости, назначают переливание крови, а при появлении ацидоза — глюкозу и раствор хлористого натрия.

Надо помнить еще об одном возможном осложнении — токсическом полиневрите, развивающемся при приеме больших доз сульфаниламидов, поэтому при пользовании ими необходимо тщательно следить за состоянием периферической нервной системы больного.

Наиболее токсичным из всех сульфаниламидных препаратов является белый стрептоцид.

Пенициллин употребляется в виде натриевой соли или других солей бензилпенициллина в растворах для внутримышечных, внутривенных и подкожных введений.

Дозировки пенициллина зависят от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей больного. Разовая доза при внутримышечном введении для взрослых колеблется от 50 000 до 300 000 ЕД, суточная — от 400 000 до 1 000 000 ЕД; детям старше 1 года вводят от 150 000 до 400 000 ЕД в сутки. Инъекции пенициллина производят через каждые 3—4 часа. Экмшовоциллин (пенициллин вместе с экмолином обладает удлиненным действием) применяется один раз в сутки в дозах: взрослым от 300 000 до 600 000 ЕД, детям от 100 000 до 300 000 ЕД (10000—15000 ЕД на 1 кг веса). Курс лечения зависит от тяжести заболевания и продолжается от нескольких дней до месяца и больше. Эндолюмбально пенициллин вводится в дозах от 5000 до 50 000 ЕД один раз в сутки.Детям в возрасте до 1 года вводят от 5000 до 10 000 ЕД в сутки, от 1 до 2 лет — 15000—20000 ЕД, от 2 до 3 лет — 20000—25000 ЕД, от 4 до 8 лет — 25000—30000 ЕД, старше 8 лет — 30000—40000 ЕД, взрослым — 40000—50000 ЕД в сутки. Интралюмбальные инъекции пенициллина производятся в первые 4—5 дней болезни ежедневно, а в дальнейшем— через день. Всего таких инъекций делают 8—10 в зависимости от состояния больного.

Для эндолюмбального введения можно пользоваться только кристаллическим пенициллином (натриевая соль бензилпенициллина). Пенициллин готовится на стерильном изотоническом растворе хлористого натрия или на бидистиллированной воде. Растворы должны быть стерильными, нагревать их не разрешается. Пенициллин обычно хорошо переносится больными. При повышенной чувствительности к препарату наблюдаются дерматиты, крапивница и другие кожные сыпи.

При введении пенициллина эндолюмбально требуется большая осторожность. Противопоказанием служит повышенная чувствительность к препарату и эпилепсия.

Для определения чувствительности организма к препарату нужно за 12—14 часов до эндолюмбальной пункции ввести внутримышечно 100 000 ЕД пенициллина. Первое эндолюмбальное введение препарата не должно превышать 10000—15000 ЕД. При введении в спинномозговой канал пенициллина рекомендуется вначале выпустить 5—10 мл спинномозговой жидкости, затем к 3 мл препарата в шприце прибавить 3—4 мл спинномозговой жидкости и полученную смесь вводить медленно в течение 1—2 минут.

Однако, несмотря на все предосторожности при эндолюмбальном применении пенициллина, могут возникнуть тяжелые осложнения. Это случается обычно при повторных введениях лекарства.

Как правило, осложнения наступают при асептической спинномозговой жидкости или в период ее санации. Иногда осложнения выявляются и при первом эндолюмбальном введении пенициллина, именно тогда, когда жидкость прозрачна и содержит мало нейтрофилов. Следует отметить, что при мутной и гнойной жидкости эндолюмбальное применение пенициллина проходит почти всегда без побочных явлений.

Мы имели возможность наблюдать случай тяжелого осложнения в связи с введением пенициллина в спинномозговой канал.

Больной А., 22 лет. Поступил 15 января. Возбужден, сознание спутанное. Заболел остро, появился озноб с высокой температурой. При осмотре лицо гиперемировано. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, температура 37,8°.

Кожа чистая, сыпи нет. Общее состояние тяжелое. Нажатие на козелок ушной раковины безболезненно. Рот раскрыть не удается, так как больной стискивает челюсти. Носовые ходы свободны. Дыхание ровное. В легких патологических изменений не обнаруживается, левая граница сердца расширена на 1 см, тоны приглушены. Живот мягкий, втянутый. Печень и селезенка не пальпируются. Мочится непроизвольно, зрачки на свет реагируют, парезов нет. Коленные рефлексы живые справа выше, чем слева, брюшные снижены с обеих сторон. Резкая ригидность мышц затылка, выраженный двусторонний симптом Кернига, верхний симптом Брудзинского. ЛОР-органы и глазное дно в норме.

Спинномозговая пункция: жидкость гнойная, ксантохромная, белка 0,99%о, лейкоцитов 1300 в 1 мм3, из них нейтрофилов 90%, лимфоцитов 8%, плазматических клеток 2%. Анализ крови: л. 17000, ю. 3%, п. 45%, с. 43%, лимф. 2%, мон. 7%; РОЭ 17 мм в час. В моче белка 0,06%, в остальном без изменений.

В спинномозговой жидкости образовалась пленка, бактериоскопически микрофлоры не найдено. Эндолюмбально введено 100 000 ЕД пенициллина. На второй день болезни отмечена герпетическая сыпь на губах. Сделана рентгеноскопия грудной клетки, изменений в легких не обнаружено. Через день снова введен эндолюмбально пенициллин. Назначенные в первый день сульфаниламиды 21/11 отменены. Внутримышечно вводится пенициллин по 200 000 ЕД 3 раза в сутки. Температура становится нормальной и в дальнейшем дает редкие подъемы, не выше 37,2—37,3°. Общее состояние улучшилось, сознание ясное, головные боли нерезкие. Спинномозговая жидкость 22/11 бесцветная, прозрачная, белка 0,82%, клеток 11 в 1 мм3, из них нейтрофилов 30%, лимфоцитов 70%.

В 15 часов 27/11 вскоре после введенного эндолюмбально пенициллина у больного началась частая рвота, ухудшилось общее состояние, появились холодный пот, бледность кожных покровов, бессознательное состояние, судороги. По заключению невропатолога, эпилептические припадки возникли вследствие эндолюмбального введения пенициллина, вызвавшего выраженный токсикоз и отек мозга. После соответствующих лечебных мероприятий больной пришел в сознание и в течение суток полностью вышел из тяжелого состояния. Весь остальной период пребывания в отделении протекал при нормальной температуре, общем удовлетворительном состоянии и санирующейся жидкости. Выписался здоровым 18 мая.

В случае осложнений, возникающих при эндолюмбальном введении пенициллина, рекомендуются:

  1. внутримышечные инъекции взрослым 0,3—0,5 мл, а детям 0,1—0,3 мл 1% раствора лобелина или 0,15% раствора цититона по 0,3—0,5 мл взрослому;
  2. инъекции 1—2 мл 20% раствора кофеина взрослым;
  3. 25—50 мл 2% раствора хлоралгидрата в клизме;
  4. внутримышечные инъекции 10% раствора гексенала; 2—5 мл детям и не больше 10 мл взрослым.

Во избежание возможных осложнений от эндолюмбального применения пенициллина взрослым больным менингококковым менингитом легкой и средней тяжести мы не рекомендуем эндолюмбальное введение пенициллина, а применяем его внутримышечно в сочетании с другими методами лечения.

Обычно мь пользуемся в настоящее время одновременным применением сульфаниламидов и пенициллина. Такое сочетание оказалось действенным не только у взрослых и детей старшего возраста, но и у грудных детей старше 3-месячного возраста.

Концерт провел комбинированное лечение 65 детей, больных менингококковым менингитом, и по— лучил полное излечение у 62; трое умерли в первые 24 часа болезни.

У новорожденных и грудных детей до 3 месяцев жизни применение сульфаниламидов и пенициллина в отдельности и совместно не дает достаточно эффективного лечебного результата при менингококковом менингите. Летальность в этом возрасте остается еще высокой.

Большую роль в выздоровлении играет уход и питание. При менингококковом менингите больные особенно нуждаются в уходе за полостью рта, глазами; при выраженном похудании для предупреждения пролежней ежедневно 2—3 раза рекомендуется производить протирание кожи спиртом и другими дезинфицирующими растворами в местах, подвергающихся наибольшему давлению (пояснично-крестцовый отдел, пятки и др.). Пища должна быть легкоусвояемой и питательной, содержащей достаточное количество витаминов. Кормление должно быть частым (4—5 раз в сутки), но небольшими порциями. Палату, где находится больной, следует чаще проветривать. Неспецифическая терапия складывается из ряда лечебных мероприятий: больным с легким течением заболевания и выздоравливающим рекомендуются ванны, так как они успокаивают боли, уменьшают мышечные контрактуры, понижают температуру и улучшают сон. При резких головных болях и выраженной общей гиперестезии при эндолюмбальном введении пенициллина, а иногда и специально следует выпускать 30—50 мл спинномозговой жидкости для того, чтобы снизить внутричерепное давление. В тяжело протекающих случаях менингококкового менингита, особенно при эпендиматитах, облегчение в детском возрасте может принести желудочковая пункция.

При выраженном возбуждении больного назначают хлоралгидрат в клизмах и люминал peros.

Нельзя отказываться и от внутривенного введения уротропина, который не только дает лечебный эффект, но и является средством, повышающим проходимость гемато-энцефалического барьера. В восстановительном периоде целесообразно назначение инъекций витамина В, глютаминовой кислоты внутрь и других общеукрепляющих средств. При нарушениях движений конечностей (парезы и параличи) показаны массаж и лечебная физкультура. После выписки из больницы (при отсутствии бациллоносительства) рекомендуется отдых в санаторных условиях.

Интересны катамнестические данные, касающиеся детей, перенесших эпидемический менингит при современных методах лечения. Л. Н. Артемкина провела наблюдение за 50 детьми, из которых 44 выписались с полным выздоровлением, а 6 — с улучшением. Из 3 детей, выписавшихся с головной водянкой, двое умерли через 4,5—6 месяцев, а у третьего выявлено понижение слуха, физическая и психическая отсталость. В 36 случаях никакой патологии не наблюдалось, а у 11 детей отмечена слабо выраженная патология со стороны нервно-психической сферы (раздражительность, беспокойный сон, ослабление памяти, головная боль и другие симптомы). Через 3—З,5 года все эти симптомы исчезли. С. А. Джерджерян наблюдал 88 детей, лечившихся в течение 1944—1953 гг. Из них с полным выздоровлением выписался 81. с осложнениями со стороны нервной системы — 7 больных. Срок наблюдения после выписки из больницы до 2 лет был у 24 больных, от 2 до 4 лет — у 36 и свыше 4 лет — у 28 больных. Общая слабость после болезни длилась от 10 дней до 3 месяцев у 21 больного. У детей, перенесших менингит в возрасте до одного года, в большинстве случаев (44 из 52) дальнейшее развитие шло нормально. У 8 детей развитие задерживалось: они поздно начали сидеть (в возрасте 9—12 месяцев), ходить (в 2 года), говорить (в возрасте 2,5—4 лет). У детей старше года (36) изменений в физическом развитии не наблюдалось, за исключением 2 детей, которые выписались из больницы с гемипарезами: они начали ходить поздно (в возрасте 3—3,5 лет). Автор на основании своих наблюдений приходит к следующим выводам:

  1. при современных методах лечения частота остаточных явлений у перенесших эпидемический менингит значительно снизилась;
  2. остаточные явления в виде парезов и параличей черепномозговых нервов, нерезких нарушений психики и вегетативных расстройств при соответствующем лечении почти полностью проходят.