Введение в нейроиммуноэндокринологию боли

Последние годы характеризуются поистине революционными изменениями во многих областях медицины, которые обусловлены интенсивным развитием молекулярной биологии, эндокринологии и неврологии, генетики. Например, тактика ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

В. Ю. Мареев, Ю. Н. Беленков независимо друг от друга выделили несколько этапов в представлениях о патогенезе ХСН и ее лечении.

Первый этап — подход к лечению ХСН как к застойному синдрому с отеками. Особое признание это направление получило в 50—60-е годы XX в., когда наряду с сердечными гликозидами к лечению ХСН стали активно подключаться салуретики (фуросемид, гипотиазид).

Второй период связан с концепцией «ХСН как гемодинамическое расстройство». Считалось, что причиной ХСН является слабость сердечной мышцы, которую в процессе лечения необходимо стимулировать и «заставить работать». Особые надежды в этом плане возлагались на положительное инотропное действие сердечных гликозидов. В 60-е годы прошлого века был отработан принцип «двойственной терапии» с использованием комбинации диуретиков и сердечных гликозидов.

Третий период — 80-е и начало 90-х годов — связан с созданием нейрогормональной терапии патогенеза ХСН и внедрением в клиническую практику ингибиторов АПФ. Эти препараты стали называть «краеугольным камнем в лечении ХСН».

К началу 90-х годов оформился принцип «тройственной» терапии ХСН — мочегонные, сердечные гликозиды и АПФ.

В 90-е годы продолжилась разработка нейрогуморальной модели ХСН, получены данные о роли иммунного воспаления в ее развитии. Доказано, что снижение мышечной массы при ХСН достоверно связано с циркуляцией провоспалительных цитокинов, особое значению придается фактору некроза опухолей. Большое значение придается активации апоптоза как программируемой гибели клеток, генетическим механизмам развития ХСН. Кстати, вы не задавали себе вопрос, почему у одних пациентов при тяжелейшем поражении миокарда, низкой фракции выброса явления ХСН минимальны, а у других при гораздо более благоприятных показателях ХСН прогрессирует и вообще характеризуется тяжелым течением? Мы давно задавали себе этот вопрос и считаем, что причина — наш с вами генетический полиморфизм, хотя это требует отдельного серьезного изучения. Продолжается поиск новых подходов к лечению ХСН, уже сейчас произошло подключение бета-адреноблокаторов в качестве четвертого компонента лечения.

Аналогичным образом изменялись представления о теме нашего с вами нынешнего разговора — феномене боли. Вообще боль следует рассматривать как стрессовую реакцию организма на внешний или внутренний раздражитель. Вот определение стресса, данное Гансом Селье: стресс представляет собой «неспецифическую реакцию организма на любую его нагрузку». В последние два десятилетия в содержание таких неспецифических реакций стали включать нейроэндокринные феномены. В формировании болевого синдрома принимают участие гормоны гипоталамо-гипофизарной оси, катехоламины, многие гормоны, регулирующие обмен углеводов и липидов. Помимо этих общепризнанных концепций стрессовых реакций (включая и болевые реакции), следует учитывать и иммунные механизмы, которые включаются параллельно и дополняют собой нервные и эндокринные сдвиги. Взаимодействия нервных, иммунных и эндокринных процессов в процессе формирования болевого синдрома можно представить как единый процесс, результатом которого является само ощущение боли.

Прикладное значение этого постулата чрезвычайно велико и особенно иллюстративно в такой драматической области медицины как анестезиология-реаниматология. При проведении любой операции необходимо учитывать фактор боли, поскольку неадекватно купируемый болевой синдром приводит к ряду неблагополучных сдвигов: усиление катаболизма, усиление сердечной деятельности, развитие склонности к аритмиям, формирование коагулопатий и иммунной недостаточности. Способы и средства периоперационной защиты пациента анестезиологом, основанные на воздействии на иммунные, эндокринные и нервные механизмы формирования болевого синдрома, позволяют ослабить или полностью устранить неблагополучные стрессовые реакции. Клинической иллюстрацией таких реакций с полным правом можно назвать АГ.

Возникновение АГ связано с двумя группами факторов. Во-первых, это наследственная предрасположенность, в результате которой происходит нарушение регуляции деятельности мембран клеток по поддержанию постоянства ионного состава. Во-вторых, совокупность внешних условий. К ним относятся вредные привычки, гиподинамия, характер питания, стресс и пр. Одним из главных внешних факторов, который определяет реализацию АГ, является стресс. Особенно значимы в формировании АГ острые стрессовые ситуации. Необходимо заметить, что важнейшим фактором, воздействующим на пациента перед операцией, является также эмоциональное возбуждение, чувство тревоги, опасение за исход операции. Это очень важно учитывать при подготовке к операции любого пациента, особенно с сопутствующей АГ. Закрепление АГ у больного и ситуационная гипертензивная реакция на операционный стресс протекают по приблизительно одним механизмам. Они затрагивают взаимоотношения прессорных и депрессорных механизмов регуляции артериального давления (АД).

Прессорные механизмы принято разделять на две группы.

Первая — системы быстрого реагирования. К ним относят системы баро- и хеморецепторов, стрессовой релаксации и смещения жидкости в капиллярах. Продолжительность их реакции на стресс невелика и составляет, как правило, 2—4 недели. Затем эти системы истощаются, и их место занимает промежуточная прессорная группа. Она представлена ренин-ангиотензиновой системой. Эта система включается через несколько минут после начала стрессового воздействия. Долгосрочная группа, повышающая тонус сосудов, представлена системой управления давлением через почечный кровоток (натрий-объем зависимая) и систему альдостерона. Депрессорная система также представлена быстро- и медленнореагирующими субстанциями. К первым относят антидиуретический гормон, атриальный фактор, дигиталисоподобный фактор и пр., а ко вторым — простагландины. Острые гипертензивные реакции и собственно хроническая артериальная гипертензия обусловлены нарушением взаимоотношений между прессорными и депрессорными механизмами регуляции давления и опосредованы через одни и те же неспецифические механизмы — сердечный выброс, объем циркулирующей крови и периферическое сопротивление резистивных сосудов. Генетические дефекты при АГ приводят к закреплению превалирования прессорных систем и истощению депрессорных, синтезу эндотелиальными, гладкомышечными и другими клетками факторов роста, повышенной продукции серотонина, инсулина, формированию резистентности периферических тканей к инсулину. Это приводит к структурным изменениям элементов сердечно-сосудистой системы. Отмечается повышение жесткости мезодермального каркаса сердца, гипертрофия гладкомышечных клеток — миокардиоцитов левого желудочка и медии резистивных сосудов. Особое значение имеет развитие гипертрофии левого желудочка — важного фактора желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) ведет к нарушению реакции вегетативной нервной системы на стресс. В настоящее время большое внимание уделяется как систолическим, так и диастолическим расстройствам в работе миокарда. Имеет место прямая связь не только систолических, но и диастолических расстройств с прогнозом заболевания. Диастолическая дисфункция, по данным Фремингемского и других исследований, довольно широко распространена: ее косвенный маркер — ГМЛЖ — встречается не менее чем у 60 % больных артериальной гипертензий. С возрастом гемодинамические расстройства усугубляются, физиология кровообращения при этом, как правило, характеризуется повышением САД и ДАД, увеличением ОПСС, уменьшением сердечного выброса как в покое, так и при физической и стрессовых нагрузках. За счет формирования специфической для артериальной гипертензии ауторегуляции церебрального кровотока отмечаются соответствующие изменения мышления, повышается подверженность эмоциям, снижается критика и происходит закрепление стрессовой, эмоциогенной природы гипертензии, но уже на новом уровне функционирования организма.

Течение операционного стресса в пожилом возрасте имеет свои особенности. Сердечно-сосудистая система является одной из самых подверженных влиянию операционного стресса функциональных систем организма. Малейший сдвиг в системе кровообращения у таких больных может приводить к срыву компенсаторных возможностей и развитию опасных осложнений. Выше уже подчеркивалась роль психоэмоционального фактора накануне оперативного вмешательства. Именно в этот период происходит активация симпатоадреналовой системы, которая через увеличение минутного объема способствует повышению АД. Одновременно идет повышенный выброс в сыворотку крови таких стрессовых гормонов как глюкокортикоиды и частично минералкортикоиды. Они вызывают задержку натрия и воды, что также способствует гипертензии. Гиперкатехоламинемия усугубляется в момент повреждения тканей, вызывая выраженный вазоспазм, нарушения агрегации. Это выражается в последующих расстройствах гемодинамики. В послеоперационном периоде происходит активация прессорных систем длительного реагирования наряду с высокой активностью симпатоадреналовой системы.

У больных пожилого и старческого возраста имеются дополнительные факторы, которые способствуют развитию и закреплению артериальной гипертензии. А. С. Мелентьев с соавт. выделяют следующие предпосылки к развитию артериальной гипертензии у пожилых пациентов:

— гипоксические повреждения и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга;

— возрастные изменения симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем;

— возрастное снижение эластичности, ригидность и атеросклероз аорты и крупных артерий;

— склонность к вазоспастическим реакциям вследствие увеличения содержания в сосудистой стенке натрия, кальция и воды, а также под влиянием эмоций, болевых ощущений и физических нагрузок;

— ишемические изменения почек и сердца;

— ухудшение гемореологии, микроциркуляции и кислородного обмена в тканях;

— увеличение с возрастом избыточной массы тела, снижение физической активности, длительность вредных привычек (курение, алкоголь).

У пациентов старших возрастных групп формируются особенности, которые отягощают течение операционного стресса. Это во многом связано с формированием ряда особенностей гемодинамики. Вследствие склерозирования артерий, потери их эластичности происходит повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Снижается сократительная способность миокарда.

Вследствие структурных изменений миокарда, нарушения электролитного баланса в миокардиоцитах повышается риск развития аритмий. У пожилых пациентов снижается по сравнению с более молодыми возрастными группами венозное давление, а его нормальный уровень может даже свидетельствовать о скрытой сердечной недостаточности. Объем циркулирующей крови, как правило, изменяется незначительно, но скорость кровотока снижается, а на фоне растущего ОПСС это еще больше способствует развитию сердечной недостаточности.

Повышение АД в ответ на стресс в общем является необходимым для осуществления поведенческих приспособительных реакций. Во время оперативного вмешательства артериальная гипертензия является одним из основных признаков неадекватности анестезиологического пособия. Гипердинамические реакции неблагоприятно влияют на кровообращение в скомпрометированном миокарде. При стрессе, особенно операционном, повышен риск и отчетливо проявляется переход возможных повреждений органов-мишеней в реальность.

Причиной интраоперационных гипертензионных реакций могут являться неадекватная блокада различных уровней ноцицептивной системы, интраоперационное пробуждение больного (при недостаточности гипнотического компонента анестезии), гипоксия, гиперкапния, перегрузка жидкостью, отмена гипотензивных препаратов, назначенных до операции, периоперационно вводимые препараты, например вазопрессоры, специфическая хирургическая стимуляция (например, каротидных тел) и пр. Следует отметить, что, согласно данным М. Г. Лепилина, «гипертензия без учащения сердечного ритма в условиях анестезии менее опасна, чем принято думать, так как сопровождается адекватным повышению потребностей увеличением глобального коронарного кровотока».

Улиц с АГ нередки и гиподинамические реакции. Причем у гипертоников они более выражены, чем у нормотоников. Гипотензивные реакции приводят к снижению перфузии и, соответственно, к нарушению сократительной функции миокарда во время операции. С точки зрения кислородного баланса миокарда наиболее неблагоприятным является сочетание чрезмерного снижения АД с тахикардией.

Далее мы рассмотрим такой вопрос как медикаментозная коррекция АД в периоперационном периоде. У вас может возникнуть вопрос: какое отношение эти сведения имеют к теме настоящей монографии? Самое прямое. Выше мы уже упоминали, что одной из главных причин гемодинамических расстройств в периоперационном периоде является стресс, в т. ч.

возникший вследствие боли. А наши исследования показали, что один из путей защиты организма от стресса — это не только адекватное обезболивание.

Степень стабильности гемодинамики во многом зависит от эффективности предоперационной антигипертензивной терапии. Так, у пациентов с эффективной предоперационной терапией стабильное течение АГ наблюдалось в 79,6 % случаев; у пациентов с неэффективной терапией — в 55,9 % случаев; у пациентов с отсутствием дооперационной терапии АГ — только в 18,7 %.

Значительное место в достижении безопасности и эффективности помощи занимала предоперационная антигипертензивная терапия. Из антигипертензивных средств в предоперационном периоде наиболее показан прием современных антагонистов кальция, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, тиазидных диуретиков. Протективное действие предоперационной антигипертензивной терапии современными лекарственными средствами связано с приведением типа гемодинамики у больных с артериальной гипертензией к нормокинетическому и улучшением геометрии миокарда левого желудочка.

Очень важна премедикация. В своих исследованиях мы придерживались следующих принципов. У регулярно и эффективно лечившихся пациентов со стабильным течением артериальной гипертензии, с приближающимися к целевым значениям уровнями АД применялась традиционная премедикация с использованием холинолитиков, антигистаминных препаратов, снотворных группы бензодиазепинов и наркотических анальгетиков. Для лиц с более выраженной психоэмоциональной реакцией, повышенным восприятием боли премедикацию усиливали увеличением дозы и/или кратности введения препаратов из группы бензодиазепинов.

У регулярно леченых пациентов с высокими степенями артериальной гипертензии премедикацию усиливали назначением дроперидола. У пациентов с утренним подъемом АД пролонгировали обычную схему коррекции артериальной гипертензии непосредственно до дня операции таким образом, чтобы утренний прием антигипертензивного препарата являлся компонентом премедикации. У пациентов с нелеченной артериальной гипертензией достоверный стабилизирующий гемодинамику эффект достигали одновременным применением препаратов бензодиазепинового ряда (диазепама в дозе 10-20 мг), дроперидола в дозе 5-10 мг и наркотических анальгетиков (промедола в дозе 20 мг), а также назначением клофелина в дозе 0,075—0,15 мг.

В экстренных ситуациях, когда оперативное вмешательство начиналось немедленно, а также для купирования гипертензивных реакций в предоперационном периоде в качестве компонентов премедикации использовали дроперидол в дозе 5—10 мг внутривенно, клофелин в дозе 0,075—0,15 мг как внутривенно, так и сублингвально, нитроглицерин внутривенно со скоростью 0,01 мг/мин, эналаприл внутривенно в дозе 1,25—2 мг, нифедипин сублингвально в дозе 10—15 мг.

При выборе метода интраоперационной фармакологической защиты учитывали возраст пациента, характер хирургической патологии, объем и тяжесть оперативного вмешательства, степень и характер коррекции артериальной гипертензии, исходное состояние сердечно-сосудистой системы.

Препаратами выбора для вводной анестезии у больных с артериальной гипертензией являлись пропофол и тиопентал-натрия. Комбинацию пропофола с фентанилом и тиопентал-натрия с различными препаратами для потенцирования наркоза использовали для плавной поэтапной стабилизации АД во время вводной анестезии. Для профилактики гемодинамических нарушений во время интубации трахеи использовали следующие приемы: введение фентанила в дозе 2—5 мкг/кг в зависимости от уровня дооперационной артериальной гипертензии; предварительное введение недеполяризуюших мышечных релаксантов; применение периферических вазодилататоров типа нитроглицерина до начала вводной анестезии со скоростью 0,01+0,001 мг/мин внутривенно.

Для поддержания анестезии при больших и длительных операциях использовали следующие компоненты: нейролептаналгезию на основе сочетания фентанила и дроперидола, барбитураты и закись азота с аналгезией фентанилом, барбитураты, закись азота и галотан с аналгезией фентанилом. При этом учитывали дозозависимый гипотензивный эффект галотана. При абдоминальных операциях у пациентов с АГ спинальную анестезию использовали как изолированный метод, также эффективным было сочетание эндотрахеальной и эпидуральной анестезии. При проведении проктологических операций методом выбора явилась каудальная анестезия.

Во время оперативных вмешательств у больных с артериальной гипертензией осуществляли непрерывный гемодинамический мониторинг, включающий определение частоты и ритмичности сердечных сокращений, САД, ДАД, СрАД и интраоперационное ЭКГ-мониторирование. Причем, ЭКГ-мониторирование включало дифференциацию следующего минимального набора аритмий: тахикардия, брадикардия, желудочковые экстрасистолы, предсердные экстрасистолы, асистолия, фибрилляция желудочков, фибрилляция/мерцание предсердий. Также проводился мониторинг ST-сегмента электрокардиограммы с дифференциацией депрессии или элевации данного сегмента.

В послеоперационном периоде в случае возникновения острых гипертензивных состояний для их коррекции у пожилых больных использовали парентеральные или таблетированные формы следующих препаратов — дроперидол, клофелин, нифедипин, эналаприл, нитроглицерин, фуросемид и др.

Возобновление постоянной антигипертензивной терапии после операции осуществляли следующим образом. При нетравматичных непродолжительных операциях в послеоперационном периоде у адекватно леченых пациентов без перерыва продолжали антигипертензивную терапию по привычной схеме, в случае отсутствия дооперационной антигипертензивной терапии таковую начинали сразу же после операции под контролем гемодинамики.

При больших продолжительных операциях в ближайшем послеоперационном периоде вопрос возобновления обычной для пожилого пациента антигипертензивной терапии решали индивидуально, поскольку изменения гемодинамики в этих случаях носили разнонаправленный характер. Важным компонентом послеоперационной интенсивной терапии явилась реализация современных принципов купирования острой боли как фактора риска гемодинамических расстройств. Использовали ранние реабилитационные мероприятия, поскольку последние наряду с адекватной интенсивной терапией протективно влияли на деятельность сердечно-сосудистой системы.

загрузка...