Введение

В последнее время в медицинской науке и практике прослеживается четкая тенденция к рассмотрению проблем муль- тидисциплинарного характера. Все чаще заболевания или синдромы, являющиеся объектом интереса врачей одной специальности, становятся органической проблемой специалистов иного профиля. В некоторых случаях, например, при метаболическом синдроме, становится тяжело отдифференцировать, — кто же должен им «заниматься» — эндокринолог или кардиолог. Поэтому появляются работы, озаглавленные примерно так: «Метаболический синдром с позиций эндокринолога» или «Взгляд на метаболический синдром с позиций кардиологии».

Современной медицине становится присуще явление универсальности, которое заключается в том, что жизнедеятельность организма и его патология рассматриваются не с узкоспециализированных позиций, а с точки зрения совокупности процессов, происходящих на разных уровнях его деятельности и носящих подобный или однотипный характер при различных заболеваниях. Это начинает отражаться в современных классификациях заболеваний.

Например, при патологии органов дыхания, с которой часто приходится сталкиваться врачу любого профиля, принято группу медленно прогрессирующих заболеваний, которые сопровождаются уменьшением максимального потока воздуха при выдохе и замедлением форсированного опорожнения легких без выраженной реакции на бронходилататоры, объединять под единым названием — хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ).


В группу ХОБЛ включены и бронхиальная астма, и хронический обструктивный бронхит, и эмфизема легких, и другие патологические процессы. На ранних этапах эти заболевания имеют отличия в тактике назначения лечебных мероприятий, но в последующем нозологическая специфика между ними стирается и на первом плане оказываются общие черты. Это вынуждает клинициста назначать единые схемы лечения и реабилитации.

Аналогичная ситуация складывается и в группе заболеваний, которые сопровождаются синдромом повышения артериального давления — артериальной гипертензией (АГ). Вне зависимости от причины АГ (это может быть и эндокринные, и гемодинамические факторы, и патология почек, словом, причин великое множество) происходят сходные патогенетические процессы. При АГ нарушается равновесие между прессорными факторами и механизмами, обеспечивающими снижение давления, что сопровождается его повышением. А подходы к лечению гипертензии, как известно, достаточно однотипны.

На основе анализа клинической картины определения патогенетического варианта повышения артериального давления назначаются препараты с доказанным влиянием на прогноз: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, мочегонные, бета-блокаторы, антагонисты кальция, альфа-блокаторы, центральные альфа-агонисты в сочетании или в виде монотерапии. Получается, что в лечении пациентов с АГ вне зависимости от причины ее возникновения имеет место синдромаль- ный подход.

Под «шапкой» хронического гломерулонефрита также скрывается множество заболеваний, которые имеют различные патогенетические механизмы, стирающиеся на более поздних стадиях органной дисфункции, развития хронической почечной недостаточности.

Проявление универсальности в медицине можно проиллюстрировать на примере такого распространенного синдрома, как боль.

Боль определяют как неприятное ощущение и эмоциональное испытание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, либо же испытываемое в момент этого повреждения.


Болью сопровождается огромное количество заболеваний, от небольшой ничем не угрожающей травмы до инфаркта миокарда с болевым шоком. Боль является важной социальной проблемой. Конгресс США объявил 2001—2010 гг. декадой контроля над болью и науки о боли, по всему миру проводятся масштабные приоритетные исследования по этой проблеме общечеловеческой значимости.

В настоящее время наука о боли в США признана медицинской специальностью. Так, три американские ассоциации врачей проводят сертификацию специалистов по боли, в этой стране все дипломированные врачи-анестезиологи проходят теоретическую подготовку и практическое обучение по вопросам лечения боли и помимо сертификата анестезиолога должны иметь сертификат специалиста по боли.

В Европе такая работа проводится в рамках Европейской Федерации членов Всемирной ассоциации по изучению боли (EFIC). В декларации EFIC сказано, что острая боль, являющаяся симптомом многих заболеваний и повреждений, не представляет серьезной проблемы и может быть устранена по мере лечения основного заболевания, ее вызвавшего, тогда как хроническая боль является специальной проблемой здравоохранения и должна рассматриваться не как симптом, а как отдельная болезнь.

Развитию представлений о боли способствовали успехи в области эндокринологии, иммунологии и неврологии. На стыке этих специальностей возникло новое научное направление — нейроиммуноэндокринология.

Развитие этой новой дисциплины способствовало прогрессу в понимании целого ряда проблем внутренней медицины. Сегодня, например, патогенез и лечение такого распространенного страдания как хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается исключительно в свете современных представлений в области не только кардиологии, но и эндокринологии, иммунологии и молекулярной медицины.


Взаимосвязь этих самостоятельных направлений иллюстрируют представления об активации системы цитокинов и ее роли в патогенезе мышечной слабости у больных с ХСН, которая вносит значительный вклад в снижение качества жизни этих пациентов. Так, активация системы цитокинов сопровождается патохимическими и патоморфологическими изменениями на уровне различных тканей и органов.

Известно, что наиболее вероятной причиной развития ми- опатии у пациентов с ХСН являются иммуновоспалительные реакции, сопровождаемые повышением уровня цитокинов. В пользу этого свидетельствует тот факт, что высокие уровни цитокинов определяются у больных с другими нозологическими формами, на фоне которых развивается синдром кахексии с аналогичными клиническими проявлениями, например, при ХОБЛ. К развитию миопатии приводят также нарушение кровотока в скелетной мускулатуре, метаболические и гормональные изменения, следствием которых является преобладание катаболических процессов над анаболическими.

Основными клиническими проявлениями миопатии являются низкая толерантность к физическим нагрузкам, быстрая утомляемость при нагрузках и диспноэ. Между скелетной мускулатурой, сосудодвигательным и дыхательным центрами существуют нейрогенные связи, которые осуществляются при участии эргорецепторов, расположенных в скелетных мышцах. Это миелиновые и демиелинизированные афферентные нервные волокна, чувствительные ко всем метаболическим изменениям, связанным с работой скелетных мышц. Их стимуляция приводит к изменениям вентиляции в ответ на физическую нагрузку и определяет ряд циркуляторных изменений в результате повышения активности симпатической части вегетативной нервной системы. Нарушение автономного контроля частоты сердечных сокращений, угнетение барореф- лекторной функции связано с плохим прогнозом у больных с ХСН. Возможно, причиной патологических кардиореспира- торных рефлексов, барорефлекторной дисфункции является развитие мышечных эргорефлекторных эффектов. Доказано, что повышенная активность нейрогуморальной системы стимулирует выработку цитокинов, обладающих провоспалитель- ным действием, что определяет развитие патологических изменений в периферических тканях. В ответ на патологические изменения в скелетной мускулатуре нарушается функция эргорецепторов, проявляющаяся их сверхстимуляцией, что в свою очередь ведет к гиперактивации симпатического тонуса, замыкая порочный круг.

Понимание проблемы боли с точки зрения нейроимму- ноэндокринологии в настоящее время является чрезвычайно важным для практикующего врача. Считается, что каждый второй пациент, пришедший на прием к терапевту поликлиники, предъявляет жалобы на наличие болевого синдрома. Это может быть и абдоминальная, и суставная боль, и кардиалгии различного генеза, и невралгии, и прочие ситуации. В таком случае для назначения грамотного лечения важно понимать причину хронической боли, знать те взаимодействия между нервной, иммунной и эндокринной системами, которые имеют место, собственно, представлять нейроиммуноэндокрино- логию боли в данном частном случае.

Важность рассматриваемой проблемы заключается также в том, что на фармацевтическом рынке появилось огромное количество обезболивающих препаратов разных групп, поколений генериков и пр. Они обладают особенностями влияния на нервную систему, эндокринные органы, иммунный статус. Для правильного лечения практикующему врачу необходимо ориентироваться в патогенезе болевого синдрома и знать, каким образом и с какими последствиями произойдет купирование болевого синдрома при назначении того или иного лекарственного препарата.

Еще один аспект рассматриваемой проблемы заключается в том, что значительный интерес в последнее время вызывает такое направление ведения больного как медицинская реабилитация (MP) и в целом нелекарственные (немедикаментозные) методы.

MP является комплексом методов, включающим психотерапию, физиотерапию, лечебную физкультуру и прочие, направленным на преодоление инвалидизирующих последствий болезни, повышение качества жизни больного человека или инвалида. Психологическое, психотерапевтическое вмешательство при хронической боли, использование прогрессивных физиотерапевтических методов играют значимую роль в купировании болевого синдрома, особенно в прерывании патологических механизмов хронической боли. Этим методам мы посвятили в предлагаемой монографии отдельное место.

Таким образом, данное издание посвящено вопросам ней- роиммуноэндокринологии боли и предназначено для практикующего врача-клинициста. Книга построена по следующему плану. Вначале рассмотрены общие вопросы боли: классификации, методы объективизации с точки зрения патогенетических механизмов ее появления и поддержания (при хронической боли). Далее, во второй главе представлены современные представления о патогенезе боли с точки зрения нейроимму- ноэндокринологии. Последующие главы посвящены методам лечения и реабилитации пациентов с болевым синдромом с позиций патогенеза и точек приложения лекарственных препаратов или методов медицинской реабилитации.

Авторы надеются, что читатели с интересом будут читать их труд, и заранее благодарны за замечания и предложения.


загрузка...