Препараты для местного обезболивания

Местные анестетики временно угнетают возбуждение афферентных нервных окончаний, а также генерацию и проведение нервных импульсов по волокнам, что приводит к потере всех видов чувствительности.

К данной группе препаратов относят:

1. Местные анестетики, применяемые только для поверхностной (терминальной) анестезии: кокаин, дикаин (тетракаин, понтокаин), анестезин (бензокаин), пиромекаин (бумекаин).

2. Местные анестетики, применяемые для проводниковой (в том числе паравертебральной, эпидуральной и каудальной), субарахноидальной спинномозговой и инфильтрационной анестезии: новокаин (прокаин), лидокаин (ксикаин, ксилокаин), тримекаин, бупивакаин (маркаин), бензофурокаин, мепивакаин (карбокаин, изокаин), этидокаин (дуранест), прилокаин (цитанест).

Основное требование, предъявляемое к препаратам для поверхностной анестезии, — хорошая растворимость в липидах. Это необходимо для того, чтобы они могли проникнуть до чувствительных нервных окончаний.

Препараты для проводниковой, субарахноидальной спинномозговой и инфильтрационной анестезии должны в первую очередь быть малотоксичны, так как их вводят парентерально и в достаточно больших количествах. Липидорастворимость у этих препаратов меньше, чем у препаратов, применяемых для поверхностной анестезии.

Патогенетические механизмы действия. Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для того чтобы препарат проявил свое местно-анестезирующее действие, должен произойти гидролиз соли и освобождение основания, растворимого в липидах. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (рН тканей в обычных условиях составляет 7,35—7,40). Поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не проявляют активности, так как в кислой среде (в очаге воспаления рН 5,0—6,0) гидролиза солей не происходит совсем или очень мало и основание, необходимое для специфического эффекта, не освобождается.

Липидорастворимые основания местных анестетиков имеют рН в пределах 8,0—9,0; они накапливаются в мембранах нервных волокон и их окончаний, где переходят в катионную ионизированную форму. После этого они связываются с рецепторами, расположенными на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны. Рецептор находится в натриевом вольтаж-зависимом канале. После взаимодействия местного анестетика с рецептором проницаемость мембраны для ионов натрия снижается, что препятствует возникновению потенциала действия и, следовательно, зарождению в чувствительных окончаниях и проведению по нервным волокнам электрических импульсов.

Имеются данные о том, что местные анестетики снижают проницаемость и для ионов калия, кальция, участвующих в регуляции проницаемости мембран нервных волокон и их окончаний для ионов натрия. Существует также предположение, что уменьшение ионной проницаемости аксональных мембран может быть связано с влиянием анестетиков

Двигательные волокна посылают импульсы с меньшей частотой и более коротким потенциалом действия (меньше 5 мс).

Однако перечисленные особенности дифференцированной блокады нервов иногда могут быть изменены, что связано с положением волокна в пучке. Так, в некоторых крупных нервных стволах двигательные волокна расположены по наружной поверхности и поэтому первыми контактируют с препаратом, который введен в окружающие ткани. Следовательно, в этих случаях блокада двигательных волокон может наступить раньше, чем чувствительных. Следует также отметить анатомическую особенность расположения нервных волокон в некоторых нервных стволах конечностей. В конечностях проксимальные чувствительные волокна часто расположены на наружной поверхности нерва. А дистальные — в его центре. Поэтому во время инфильтрационной блокады крупного нерва анестезия сначала развивается проксимально, а затем распространяется дистально, когда анестетик начинает проникать в центр нерва.

Восстановление проводимости по нервам происходит в обратном порядке: позже всего восстанавливается функция безмякотных волокон.

Молекула большинства анестетиков содержит три основных фрагмента: ароматическую структуру, промежуточную цепочку и аминогруппу. Ароматическая структура определяет степень липофильности, а аминогруппа — специфичность действия. Средняя часть молекулы обычно представляет собой алифатическую цепочку, построенную по типу сложных эфиров или амидов, от нее зависит стойкость и длительность эффекта. К сложным эфирам ароматических кислот относят кокаин, новокаин, дикаин, анестезин; к замещенным амидам кислот — лидокаин, тримекаин, пиромекаин, бупивакаин, бензофурокаин, мепивакаин, этидокаин, прилокаин.

Местные анестетики, обладающие высокой липидорастворимостью, назначают в виде локальной аппликации. Нанесение препаратов на области с богатым кровоснабжением приводит к их быстрой абсорбции и попаданию в кровь, а следовательно, прекращается действие препарата в месте аппликации и могут возникнуть нежелательные системные эффекты.

Местные анестетики, используемые для проводниковой или инфильтрационной анестезии, также абсорбируются в кровь, причем уровень препаратов в крови зависит от места введения.

Действие местно-анестезирующих средств обычно развивается через 5 минут после их аппликации.

Продолжительность действия местных анестетиков является результирующей многих фармакокинетических процессов. Выбор местного анестетика во многом основывается на необходимой длительности анестезии. Например, для новокаина она составляет от 0,5 до 1 часа; для лидокаина, мепивакина, тримекаина, дикаина, пиромекаина — от 1,5 до 3 часов; для этидокаина и бупивакаина — от 3 до 6 часов.

Анестезирующий эффект препаратов, особенно короткой и средней продолжительности действия, можно пролонгировать, повышая их дозу или добавляя вазоконстриктор.

При повторных инъекциях местных анестетиков (особенно в области ограниченного буферного резерва, например в спинномозговую жидкость) возникает тахифилаксия, то есть снижается их эффективность. Это связано с тем, что повторные введения препаратов в виде гидрохлорида с рН 4,0—6,0 используют всю местную буферную емкость, вследствие чего не выделяется достаточного количества свободных оснований, диффундирующих через аксональные мембраны.

Несмотря на широкое развитие методов общего обезболивания, в хирургической практике до сих пор активно используется местная анестезия при выполнении небольших по объему и длительности хирургических вмешательств. На примере оказания анестезиологической помощи 36 пациентам (все мужчины) нами изучена целесообразность использования местной анестезии при пластике паховой и бедренной грыжи у пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией.

Пациенты были разделены на три подгруппы. Характеристика этих групп такова: первая подгруппа — 10 пациентов страдали артериальной гипертензией, получали регулярную медикаментозную терапию, перенесли грыжесечение под местной анестезией новокаином; вторая подгруппа — 10 пациентов страдали артериальной гипертензией, получали эффективное лечение, перенесли операцию под общей анестезией (тиопентал-натрия + закись азота + фентанил), третья — нормотоники (16 чел.), операции у них выполнены под местной анестезией.

Определены средние значения, характеризующие состояние основных гемодинамических параметров:

  1. исходный уровень;
  2. премедикация;
  3. поступление в операционную;
  4. начало анестезии;
  5. разрез;
  6. операция;
  7. ушивание;
  8. через 2 часа после операции.

У пациентов первой подгруппы при операциях, выполняемых под местной анестезией, несмотря на достоверные отличия в уровнях САД и ДАД на большинстве этапов операции и анестезии наблюдается благоприятный гемодинамический профиль, поскольку отсутствуют значимые колебания АД.

Значимое учащение ЧСС в подгруппах пациентов можно объяснить использованием атропина в премедикации. Аналогичные изменения касаются гемодинамических показателей у пациентов второй подгруппы, у которых использована общая анестезия. В целом гемодинамический профиль у пациентов обеих подгрупп одинаков и не отличается от нормотоников. Отличия касаются уровня САД лишь на 4 этапе, где его уровень достоверно снижается у пациентов второй подгруппы, что объясняется гипотензивным действием используемых для общей анестезии препаратов (фентанил, тиопентал-натрий). Недостоверная тенденция к повышению АД у пациентов обеих подгрупп в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о необходимости тщательного выбора схемы и сроков начала послеоперационного обезболивания.

Значительной проблемой современной клинической медицины является обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания. В последние годы появились современные эффективные методы анальгезии, которые позволяют достичь хороших результатов послеоперационной реабилитации оперированных больных.

Послеоперационная боль включает в себя следующие патогенетические механизмы. Происходит повышение ригидности мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови.

Затруднение откашливания на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции.

Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования.

Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника, снижается перистальтическая активность.

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции антидиуретического гормона и альдостерона, а также гипергликемией за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Отрицательный азотистый баланс в послеоперационном катаболическом периоде нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания.

В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений периоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска.

Кроме того, ноцицептивная стимуляция боль-модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль- воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, в основе которых лежат вышеупомянутые пластические изменения ЦНС.

В частности, известно, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторакотомических болей. Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это принято считать.

Повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом аналгезия (КПА) и длительная эпидуральная аналгезия (ДЭА).

Методика КПА позволяет пациенту самостоятельно вводить себе анальгетик, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений.

Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного. Предварительно медицинским персоналом выбирается программа КПА, определяющая разовую дозу анальгетика, скорость ее введения и минимальный интервал времени между введениями (локаут). Чаще всего болюсная доза морфина варьирует от 0,5 до 2,5 мг, а минимальный интервал, в течение которого пациент не может активизировать автоматический шприц — от 5 до 10 минут.

Методика КПА основана на принципе обратной связи. Оптимальная плазменная концентрация анальгетика как бы определяется самим пациентом на основании удовлетворения его потребности в обезболивании. Таким образом нивелируются индивидуальные фармакодинамические и фармакокинетические особенности действия отдельных препаратов у различных пациентов.

КПА на основе внутривенного введения морфина показана у пациентов с низким риском развития сердечно-легочных осложнений, перенесших хирургические вмешательства, требующие введения опиоидных аналгетиков, как минимум, в течение 2-х послеоперационных суток.

Аналгетический эффект ДЭА может быть достигнут при помощи эпидурального введения следующих препаратов:

  • опиоидных агонистов, ингибирующих синаптическую передачу болевых импульсов за счет действия на пресинаптические опиоидные рецепторы (торможение высвобождения субстанции Р из первичных афферентных нейронов) и постсинаптические рецепторы (гиперполяризация мембран нейронов задних рогов);
  • адренергических агонистов, тормозящих передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические адренергические рецепторы;
  • местных анестетиков, угнетающих аксональную и синаптическую возбудимость ноцицептивных нейронов.

Недостатки ДЭА следующие. Менее чем у 6% пациентов при эпидуральном введении опиоидов наблюдаются тошнота и кожный зуд. Снижение тонуса мышц нижних конечностей за счет моторной блокады отмечают не более 2% больных при размещении катетера в грудных сегментах. В тех случаях, когда кончик катетера располагается ниже L2, для достижения адекватной анальгезии требуется более высокая скорость инфузии, кроме того, в большей степени блокируются нервные корешки, что сопряжено с развитием мышечной слабости нижних конечностей в послеоперационном периоде у 40% пациентов. Иногда наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита, самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера. Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, являются:

  • травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства,
  • исходные нарушения гемостаза,
  • антикоагулянтная терапия.

В последние годы значительно участилось использование НПВС в качестве послеоперационных аналгетиков.

Назначение НПВС рекомендуется ВОЗ в качестве «первого шага» послеоперационного обезболивания. Всплеск интереса к препаратам данной группы объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую послеоперационную боль. Дело в том, что тканевая травма сопровождается высвобождением простагландинов симпатическими постганглионарными нейронами, а также субстанции Р и ряда других алгогенных пептидов окончаниями первичных афферентных нейронов. Результатом их действия является сенситизация периферических ноцицепторов со снижением болевых порогов и развитием первичной гипералгезии в зоне повреждения. Вторичная же гипералгезия, развивающаяся в интактных околораневых тканях, является результатом центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ) с активацией М-метил-О-аспартат (NMDA) рецепторов, возникновением феномена «взвинчивания» активности ноцицептивных нейронов ЗРСМ и расширением рецепторных полей.

На протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВС, которые вообще не оказывают воздействия на периферический синтез простагландинов. Показано, что НПВС угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов, тормозят развитие вторичной гипералгезии.

Наилучший аналитический эффект НПВС отмечен в стоматологии, ортопедии и после лапароскопических вмешательств. Наиболее мощным действием обладают ацелизин (по 1 г 3 раза в сутки), диклофенак-натрий (75—100 мг 2 раза в сутки), пироксикам (10 мг 2—3 раза в сутки), достаточно безопасные при кратковременном применении.

После полостных операций целесообразно сочетать нестероидные противовоспалительные препараты с опиоидными аналгетиками, что позволяет снизить потребность в последних на 20-30 %. Эффективность НПВС при проведении послеоперационного обезболивания повысилась с внедрением в клиническую практику форм для внутривенного введения (кеторолак, диклофенак, пропацетамол). Они отличаются быстрым развитием аналгетического эффекта и значительным проникновением через гематоэнцефалический барьер с реализацией центральных механизмов действия.

Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса. Практически единственным доступным в клинике антагонистом NMDA-рецепторов является кетамин. Уникальным свойством NMDA-рецепторов является вольтазависимый магниевый (Mg2+) блок рецепторных каналов. При нормальном потенциале покоя NMDA-канал блокирован ионами Mg2+. Активация канала происходит только в том случае, когда мембрана клетки частично деполяризована активацией других (HeNMDA)-peuenTopoBвозбуждающими аминокислотами (аспартат, глутамат), при этом из NMDA-рецепторного канала удаляется Mg2+.

Кетамин в субанестетических дозах оказывает неконкурентное блокирующее действие на NMDA-рецепторы на различных уровнях ЦНС, в частности, спинном мозге, таламусе, неокортексе, действуя подобно ионам Mg2+. Имея положительный заряд, он входит в открытый ионный канал и блокирует его. Таким образом снижается интенсивность острой боли и предупреждается формирование вторичной гипералгезии. Инфузия кетамина со скоростью 0,2 мг/мин в течение 24 часов после операции и 0,1 мг/мин в последующие 24 часа практически полностью устраняет развитие вторичной гипералгезии. Назначение кетамина в послеоперационном периоде позволяет значительно снизить потребность в опиоидах, а их комбинирование может восстановить аналитический потенциал последних.

Сходные механизмы определяют аналитический эффект сульфата магния. Длительная инфузия сульфата магния со скоростью 2,5 мл/час значительно снижает потребность в послеоперационном введении опиоидов, а также интенсивность боли в покое.

В последнее время значительный интерес представляет реализация в клинической практике концепции предупреждающей аналгезии. Основой предупреждающей аналгезии является предотвращение пластических изменений нейрональной активности боль-воспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения интенсивности периоперационного ноцицептивного входа. Клиническим результатом является предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности.

Целью различных методик предупреждающей аналгезии является предупреждение центрального сенситизирующего эффекта хирургических процедур за счет ограничения передачи ноцицептивной информации через первичные ноцицептивные афференты и центральные боль-проводящие пути. Особое внимание следует уделить пациентам с предоперационным болевым синдромом. Ноцицептивная стимуляция до хирургического вмешательства вызывает фоновую сенситизацию нейронов ЗРСМ, что является основой развития интенсивного болевого синдрома после операции.

Оптимальной методикой, позволяющей полностью блокировать ноцицептивный вход любой интенсивности, является длительная эпидуральная аналгезия с сочетанным введением местных анестетиков и морфина (5-8 мг/сут). Эпидуральное введение опиоидов эффективно предупреждает вызванное ноцицептивной стимуляцией повышение возбудимости задних рогов, причем необходимая доза в 10 раз ниже аналогичной при системном введении.

Неадекватная предоперационная аналгезия не предотвращает передачи ноцицептивной информации и значительно снижает эффективность предупреждающей аналгезии.

Одним из ключевых моментов предупреждающей аналгезии является выбор метода анестезии во время операции. На основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне.

Общая доза опиоидных аналгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабоанестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает вышеуказанные пластические изменения ЦНС. Таким образом, степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационной защиты.

При вмешательствах на нижней половине тела предпочтительна центральная нейрональная блокада, т. е. эпидуральная или спинальная анестезия.

В послеоперационном периоде, помимо профилактики вторичной гипералгезии, обусловленной центральными механизмами, должное внимание необходимо уделить предупреждению периферической гипералгезии, основой которой является массивное выделение алгогенных пептидов в послеоперационной ране. Исследования нейрохимических механизмов острой боли позволили установить, что центральную роль в сенситизации периферических нервных окончаний к воздействию других трансмиттеров боли играет увеличение синтеза простагландинов, особенно Е2.

Поэтому целесообразно парентеральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак 75 мг/сут), блокирующих циклооксигеназные энзимы и снижающих интенсивность тканевого воспаления. Превентивная антибактериальная терапия тоже может рассматриваться в качестве одного из компонентов комплекса предупреждающей аналгезии.

Итак, вопрос послеоперационного обезболивания пациентов в обшехирургической практике является к настоящему времени достаточно хорошо разработанным. В данном разделе мы хотели бы рассмотреть некоторые прикладные аспекты применения различных препаратов в послеоперационном периоде на примере выбора метода послеоперационного обезболивания у пожилых больных артериальной гипертензией.

Послеоперационное обезболивание, наряду с ИВЛ, инфузионной терапией и пр., является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии критических состояний.

Как известно, в соответствии с практическими рекомендациями ASA по ведению пациентов с острой болью в послеоперационном периоде, существует три группы научно обоснованных современных методов послеоперационного обезболивания:

  • аналгезия путем парентерального применения препаратов опиоидного ряда (контролируемая пациентом);
  • эпидуральная аналгезия опиоидами или их комбинациями с местными анестетиками, или субарахноидальное введение опиоидов;
  • регионарные методы обезболивания (межреберные блокады, продолженные блокады нервных сплетений, инфильтрационная анестезия хирургических разрезов при помощи местных анестетиков и т. п.).

Тем не менее, в решении проблемы послеоперационного обезболивания у конкретного пациента необходим индивидуальный подход.

В качестве примера рассмотрим такой вопрос, как болевой синдром после проктологических операций. Он имеет свои особенности, связанные с повышенной рефлексогенностью зоны оперативного вмешательства.

Мы провели сравнительный анализ послеоперационного обезболивания после проктологических операций у пожилых лиц с сопутствующей артериальной гипертензией при общей анестезии и каудальной анестезии. Анализу подвергнуто 62 случая проведения проктологических операций по поводу хронического геморроя, острого парапроктита, полипов и трещин прямой кишки. У 20 пациентов в качестве метода анестезии был избран эндотрахеальный метод обезболивания; у оставшихся 42 человек — каудальная анестезия лидокаином. Каудальная анестезия проводилась 2% раствором лидокаина в дозе 480-500 мг (средняя доза 488,2+5,3 мг). Группы сопоставимы по характеристикам артериальной гипертензии и хирургической патологии. Изучались различные показатели, характеризующие интенсивность послеоперационной боли. Все 20 пациентов, которым была проведена эндотрахеальная анестезия (100%), нуждались в послеоперационном обезболивании; 7 пациентов из группы, где применялась каудальная анестезия (16,7 %), отказались от послеоперационного введения аналгетиков. У пациентов обеих групп использовались как наркотические (морфин в дозе 0,13+0,02 мг/кг, промедол в дозе 0,24+0,02 мг/кг), так и ненаркотические аналгетики (трамадол в дозе 1,24+0,03 мг/кг, кетанол в дозе 0,39±0,03 мг/кг). Однако количество пациентов, нуждающихся в обезболивании наркотическими аналгетиками после операций, проведенных с применением эндотрахеальной анестезии, было выше, чем после каудальной анестезии (соответственно 12 чел. и 4 чел., или 60,0% и 9,5 % соответственно). Также имеются различия во времени от окончания операции до необходимости первого введения анестетика (61,0+7,2 мин и 175,7+10,2 мин соответственно, р < 0,05). Послеоперационный период у пациентов после проктологических операций с применением эндотрахеальной анестезии характеризовался развитием избыточных реакций в 40,0% наблюдений (8 чел.). При применении каудальной анестезии реакция наблюдалась только у 1 пациента (2,4 %).

Следовательно, в данной клинической ситуации каудальная анестезия в проктологической практике у лиц с сопутствующей артериальной гипертензией имеет преимущества перед общим обезболиванием, так как объективно обеспечивает безопасность, эффективность у пожилых больных послеоперационного периода и во многом способствует стабильности послеоперационной гемодинамики.

загрузка...