Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины

Пожалуйста, прочитайте (для пациента):

Этот опросник предназначен для того, чтобы дать врачу информацию о том, насколько Ваша боль в спине нарушает Вашу деятельность в повседневной жизни. Пожалуйста, дайте ответ по каждому разделу. Для этого зачеркните в каждом Разделе только один кружочек напротив наиболее подходящего для Вас утверждения. Даже если Вы считаете, что два Утверждения верны по отношению к Вам, выберете все же только одно из них, наиболее точно описывающее Ваше состояние.

Ф. И.О._______________________________________________

Дата _________________________________________________

Раздел 1. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ

  • Я могу переносить боль без приема болеутоляющих лекарств, о Боль сильная, но я справляюсь с ней без болеутоляющих лекарств.
  • Болеутоляющие лекарства полностью избавляют меня от боли.
  • Болеутоляющие лекарства умеренно облегчают боль,
  • Болеутоляющие лекарства очень слабо уменьшают боль,
  • Болеутоляющие лекарства не действуют на боль, и я не принимаю их.

Раздел 2. САМООБСЛУЖИВАНИЕ (умывание, одевание и пр.)

  • Самообслуживание не нарушено и не вызывает дополнительной боли.
  • Самообслуживание не нарушено, но вызывает дополнительную боль.
  • При самообслуживании из-за усиливающейся боли я действую замедленно,
  • При самообслуживании я нуждаюсь в некоторой помощи, однако большинство действий выполняю самостоятельно,
  • Я нуждаюсь в помощи при выполнении большинства действий по самообслуживанию,
  • Я не могу одеться, умываюсь с большим трудом и остаюсь в постели.

Раздел 3. ПОДНИМАНИЕ ПРЕДМЕТОВ

  • Я могу поднимать тяжелые предметы без появления дополнительной боли,
  • Я могу поднимать предметы, но это усиливает боль,
  • Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднять их, если они удобно расположены, например, на столе.
  • Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднимать предметы средней тяжести, если они удобно расположены.
  • Я могу поднимать только очень легкие предметы, о Я не могу поднимать или удерживать никакие предметы.

Раздел 4. ХОДЬБА о Боль не мешает мне проходить любые расстояния,

  • Боль мешает мне пройти более 1 километра,
  • Боль мешает мне пройти более 1/2 километра,
  • Боль мешает мне пройти 1/4 километра,
  • Я могу ходить только при помощи палки или костылей,
  • В основном я лежу в постели и с трудом добираюсь до туалета.

Раздел 5. СИДЕНИЕ

  • Я могу сидеть на любом стуле как угодно долго,
  • Я могу сидеть долго только на моем любимом стуле,
  • Боль мешает мне сидеть более 1 часа,
  • Боль мешает мне сидеть более 1/2 часа,
  • Боль мешает мне сидеть более 10 минут,
  • Из-за боли я совсем не могу сидеть.

Раздел 6. СТОЯНИЕ

  • Я могу стоять как угодно долго без усиления боли,
  • Я могу стоять как угодно долго, но это вызывает усиление боли.
  • Боль мешает мне стоять более 1 часа,
  • Боль мешает мне стоять более 30 минут,
  • Боль мешает мне стоять более 10 минут,
  • Из-за боли я совсем не могу стоять.

Раздел 7. СОН

  • Сон у меня хороший и боль не нарушает его.
  • Крепко спать я могу только с помощью таблеток,
  • Даже приняв таблетки, я сплю менее 6 часов ночью.
  • Даже приняв таблетки, я сплю менее 4 часов ночью,
  • Даже приняв таблетки, я сплю менее 2 часов ночью.
  • Из-за боли я совсем не сплю.

Раздел 8. СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ

  • Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает дополнительной боли.
  • Моя сексуальная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей.
  • Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но резко усиливает боли.
  • Боль значительно ограничивает мою сексуальную жизнь,
  • Боль почти полностью препятствует сексуальной жизни,
  • Из-за боли сексуальная жизнь невозможна.

Раздел 9. ОБЩЕСТВЕННАЯ ЖИЗНЬ

  • Моя общественная жизнь нормальна и не вызывает усиления болей.
  • Моя общественная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей.
  • Боль существенно не нарушает мою общественную жизнь, но ограничивает те виды деятельности, которые требуют больших затрат энергии (например, танцы),
  • Боль ограничивает мою общественную жизнь, и из-за боли я часто не могу выйти из дома,
  • Из-за боли я совсем не участвую в общественной жизни.

Раздел 10. ПОЕЗДКИ

  • Я могу ездить куда угодно без усиления боли,
  • Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли,
  • Боль мешает мне совершать поездки более 1 часа,
  • Из-за боли я могу совершать лишь самые необходимые поездки длительностью не более 30 минут,
  • Боль мешает всем моим поездкам, кроме визитов к врачу.
загрузка...