Боль в нижней части спины

Боль в нижней части спины (lowbackpain) (БНЧС) — это боль, которая локализуется в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области.

Частота БНЧС увеличивается с возрастом, достигая уровня 50 % и более среди лиц старше 60 лет. В то же время БНЧС — наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет.

Характеристика боли. Позвоночник, его связки и суставы, а также паравертебральные связки и мышцы иннервируют три группы нервных ветвей: задние ветви спинномозговых нервов, менингеальные нервы и ветви симпатического ствола.

Задняя ветвь каждого спинномозгового нерва после выхода из межпозвонкового отверстия на уровне межпозвонкового сустава делится на две части — медиальную и латеральную.

Медиальная часть иннервирует межпозвонковый сустав, желтую связку, межостистую и надостистую связки, медиальную часть паравертебральных мышц и некоторые участки кожи поясницы и ягодиц.

Латеральная часть задней ветви иннервирует межпоперечные связки и мышцы, подвздошно-поясничную связку, крестцово-подвздошный сустав, латеральную часть паравертебральных мышц и часть кожи спины.

Менингеальный нерв (синувертебральный нерв Люшки) сливается из двух ветвей. Одна ветвь идет от симпатического ствола, другая — от спинномозгового нерва. Нерв Люшки иннервирует твердую мозговую оболочку, заднюю продольную связку, заднюю поверхность фиброзного кольца, внутрипозвоночное венозное сплетение и переднюю часть желтой связки. Ветви симпатического ствола иннервируют переднюю поверхность фиброзного кольца и переднюю продольную связку. Глубокие слои фиброзного кольца и пульпозное ядро, по-видимому, не иннервируются.

Указанные особенности иннервации создают трудности в интерпретации локализации и иррадиации болей, а следовательно, и в диагностике заболевания.

Боль, связанная с патологией перечисленных структур позвоночника (местная боль), не всегда укладывается в конкретный дерматом, она может быть одно- и двусторонней, может иррадиировать вниз по ходу позвоночника, в ягодицы, ноги, прямую кишку и мошонку, область тазобедренного сустава и т. д.

Боль, вызванная компрессией спинномозгового корешка (корешковая боль), наоборот, чаще хорошо локализована, соответствует определенному дерматому. Но она может сочетаться с болью, исходящей от костно-суставных структур, и с болью, возникающей в результате мышечного спазма. В таких случаях выяснить ее происхождение бывает непросто. Помогает в диагностике то, что поражение корешка вызывает ряд других симптомов, таких как парестезии, атрофии мышц, угнетение сухожильных рефлексов.

БНЧС, связанная с патологией костно-мышечной системы в результате малых травм и хронических нагрузок

Малые травмы (или физическое напряжение) и хронические нагрузки на поясничный отдел позвоночника могут привести к следующим патологическим проявлениям:

  • растяжению и разрыву связок и мышц;
  • подвывиху в межпозвонковых суставах;
  • процессам, способствующим в дальнейшем возникновению дегенеративных изменений МПД и межпозвонковых суставов.

В результате внезапной нагрузки на поясничный отдел позвоночника (физические упражнения, подъем тяжестей, падение, резкое торможение автотранспорта и т.д.) происходит растяжение или разрыв мышц и/или связок. Боль появляется сразу или через несколько часов после нагрузки.

БНЧС, вызванная повреждением межпозвонковых суставов

Резкие движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, особенно разгибательные, могут вызвать растяжение и/или разрыв связок суставной капсулы межпозвонкового сустава. Более сильное воздействие может привести к подвывиху сустава. При этом образуется растянутая капсула между суставными поверхностями (чаще это бывает при предшествующих дегенеративных изменениях капсулы).

Боль при растяжении крестцово-подвздошного сочленения

Боль может иррадиировать в крестцово-подвздошную область при поражении поясничного отдела позвоночника, но может появляться в этом суставе и первично.

Истинное растяжение крестцово-подвздошного сочленения встречается крайне редко (так как оно сочетается, как правило, с переломом костей таза), исключение составляет последний триместр беременности в связи с физиологическим расслаблением связок таза.

БНЧС, связанная с позвоночным стенозом

Позвоночный стеноз — синдром, при котором происходит сдавление нервного корешка (корешков) в результате уменьшения размеров позвоночного канала и/или межпозвонковых отверстий (последнее наблюдается чаще). В данной статье внимание уделено стенозу канала поясничного отдела позвоночника.

Самая частая причина остро развившегося синдрома поясничного стеноза — грыжа МПД и травма позвоночника. Постепенно развившийся поясничный стеноз встречается :

— при врожденной патологии костной системы — ахондроплазии, мукополисахаридозе, гипофосфатемическом рахите и т. д;

— при приобретенных заболеваниях — спондилезе, спондилолистезе, посттравматическом/постламинэктомическом стенозе, анкилозирующем спондилите и других спондилоартропатиях, болезни Педжетта, диффузном идиопатическом гиперостозе скелета и кальцификации желтой связки, эпидуральном липоматозе (вследствие синдрома Кушинга или терапии кортикостероидами), акромегалии, флюорозе, псевдоподагре.

Грыжа МПД

Грыжа (пролапс) — это выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца.

Протрузия диска (скользящее выпадение, или «жесткий диск» по терминологии американских авторов) — это процесс, при котором фиброзное кольцо еще полностью не разрушено, а компрессия/раздражение корешков носит интермиттирующий характер в зависимости от степени выбухания диска при различных положениях тела.

Механизм образования. Частые микротравмы межпозвонковых суставов, нерациональные физические нагрузки, сколиоз, хронический эмоциональный стресс и другие причины приводят к появлению дегенеративных изменений в фиброзном кольце. В нем появляются трещины, которые в последующем, при резком повышении внутридискового давления, переходят в разрывы с протрузией/пролапсом студенистого ядра. Чаше всего грыжи выпадают в дорсальном или дорсолатеральном направлении. Мощная задняя продольная связка часто сдерживает студенистое ядро или отклоняет его вниз, вверх или латерально. У молодых пациентов острая грыжа МПД может быть следствием разрыва неизмененного фиброзного кольца при непрямой травме. Реже происходит массивное дорсальное (или медиальное) выпадение пульпозного ядра в просвет позвоночного канала с разрывом задней продольной связки и сдавлением дурального мешка с корешками конского хвоста. В результате развивается синдром конского хвоста с тяжелыми нарушениями функции тазовых органов, требующий экстренного оперативного вмешательства.

С точки зрения клиники решение проблемы болей в нижней части спины включает в себя ряд аспектов: определение источника боли, установление ее причины и пути ее устранения.

Большинство составляющих позвоночного столба человека, за исключением костной ткани, содержат нервные окончания и могут быть источником боли в спине.

Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах апофизеальных (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Повреждение какой из структур вызывает клиническую картину, определяется природой и направлением воздействующих сил, положением позвоночного столба в момент повреждения, морфологическими вариантами. В патологический процесс может быть вовлечена любая из перечисленных структур позвоночного двигательного сегмента. Важно представлять, что процесс начинается с межпозвоночного диска и лишь затем вовлекаются другие структуры, отвечающие за сохранность его функционального состояния.

Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т. е. возникающую в результате вторичного спазма мышц.

Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Локальная боль часто носит постоянный характер, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах шейных или поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться под влиянием изменения состояния участвующих в болезненном процессе внутренних органов.

Радикулярная боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части позвоночника к какому-либо участку верхней или нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва или увеличение давления спинномозговой жидкости.

Миофасциальная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов и вызывает иногда значительные нарушения нормального положения тела и физиологическую биомеханику движения. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль.

Патогенез БНЧС. Начальным, или самым периферическим, звеном системы восприятия боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон. Различают три типа рецепторов боли: мономодальные ноцицепторы, реагирующие на механическое и термическое раздражения; полимодальные С-ноцицепторы, раздражаемые механическими, тепловыми и химическими стимулами, и так называемые «спящие» ноцицепторы. Эти ноцицепторы активизируются только во время воспаления. Возникшие при возбуждении ноцицепторов нервные импульсы по периферическим отросткам попадают через узел заднего корешка в спинной мозг.

Первым центральным звеном, воспринимающим разно- модальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.

После обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.

К головному мозгу ноцицептивная афферентация направляется по спиноталамическому, спиноретикулярному, спиномезэнцефалическому путям. Внутри спиноталамического тракта выделяют латеральный — неоспиноталамический и медиальный — палеоспиноталамический пути. Неоспиноталамический путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается в вентролатеральном ядерном комплексе таламуса, откуда после переключения в нейронах этого ядра импульсы приходят в соматосенсорную кору.

Спиноретикулярный и спиномезэнцефалический пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и интраламинарные таламические ядра, связываясь далее со структурами лимбической системы и диффузно распространяясь по мозгу. Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения.

Проведение по медиальной мультисинаптической системе происходите гораздо меньшей скоростью, но при этом происходит широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационно-аффективным и вегетативно-гуморальным сопровождением боли. Входными воротами и релейным центром для всей афферентной импульсации, поступающей от нижележащих отделов к коре головного мозга, является зрительный бугор.

На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.

К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов таламуса. Кортикофугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в состав кортикобульбарных и кортикоспинальных нисходящих трактов.

На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно-временной анализ болевой информации. Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу.

Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационно-аффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими.

Состояние надсегментарных структур ЦНС: коры, лимбической системы, стволово-диэнцефальных образований, формирующих мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, — активно влияет и на проведение болевой афферентации.

Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, в которых основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации являются норадренергическими. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонин- и норадренергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.

Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы.

Однако повреждающие воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что дает начало ее патофизиологическим изменениям.

загрузка...